תביעות סיעוד

אדם יחשב במצב סיעודי, באחד משני המקרים הבאים: 

1. אם הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו עקב ליקוי בריאותי ותפקודי, חלק משמעותי (לפחות 50%) מפעולות היום יום: להתנייד, לקום ולשכב, לאכול ולשתות, להתרחץ, להתלבש ולהתפשט, לשלוט על סוגרים. במרבית פוליסות הביטוח, התנאי הוא שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו 3 מתוך 6 פעולות היום יום.
2. אם הוא סובל מ"תשישות נפש", כלומר קיימת פגיעה ביכולת הקוגניטיבית והאינטלקטואלית, הכוללים ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות במקום ובזמן.

סכום קצבת הסיעוד לחברי קופות החולים תלוי בגיל המבוטח בעת הצטרפותו לביטוח ובהתאם למקום בו הוא שוהה במועד בו הפך לסיעודי: 

ההבדל בין פיצוי לשיפוי הוא, שבמקרה שהמבוטח שוהה בביתו הוא יקבל קצבה חודשית מדי חודש בחודשו, כל עוד הוא מצוי במצב סיעודי. לעומת זאת, שבמקרה שהמבוטח שוהה במוסד סיעודי, הוא יהיה זכאי לשיפוי, כלומר קצבה חודשית אשר לא תעלה על 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד הסיעודי בו הוא שוהה.

במידה וקיים בפוליסה כיסוי ביטוחי של שחרור מתשלום פרמיה, המשמעות היא שהמבוטח יהיה פטור מתשלום דמי הביטוח החודשיים בגין הביטוח הסיעודי, וזא למשך תקופת קבלת קצבת סיעוד מחברת הביטוח.

בביטוח הסיעודי האחיד של קופות החולים, קיימת תקופת המתנה של 60 ימים, שמשמעותה שהמבוטח יקבל את קצבת הסיעוד רק לאחר 60 ימים מהמועד בו הפך לסיעודי. בביטוח הסיעודי הפרטי תקופת ההמתנה משתנה בהתאם לפוליסה שרכש המבוטח. 

חשוב לדעת שתקופת התשלום בפוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים היא מקסימום למשך 5 שנים, לעומת הביטוח הסיעודי הפרטי, אשר בו המבוטח הוא זה שקובע את משך תקופת הביטוח בהתאם ליכולותיו הכלכליות, צרכיו והעדפותיו.

יש לשים לב שקיימת החגרה בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים, והוא אינו מכסה מקרי סיעוד עקב תאונת עבודה או תאונת דרכים, זאת לעומת ביטוח סיעודי פרטי, בו לא קיימת החרגה.

מקרה ביטוח שאירע עד תאריך 25/11/2020 ניתן להגיש תביעת סיעוד בתוך 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, כלומר מהמועד בו הפך המבוטח לסיעודי. מקרה ביטוח שאירע החל מתאריך 26/11/2020 יתיישן בתוך 5 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. 

חשוב לדעת ! עצירת מרוץ ההתיישנות היא אך ורק באמצעות הגשת תביעה לבית המשפט. כלומר, הגשת תביעה לחברת הביטוח עצמה, אינה עוצרת את התיישנות התביעה.

דווקא בסיטואציה מורכבת וקשה זו, חברות הביטוח מערימות קשיים ומנסות לייאש ולהתיש את החולה הסיעודי ומשפחתו, תוך שהן מתנערות מלשלם בתירוצים מתירוצים שונים, כגון שהמבוטח אינו נמצא במצב סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה, או שהפוליסה בוטלה משום שהמבוטח לא שילם את דמי הביטוח ועוד שלל סיבות, שלרוב המבוטח אינו יודע להתמודד מולן, ופעמים רבות הוא מתייאש ובוחר לוותר.

בשל כך, חשוב מאוד להיות מיוצג על ידי עורך דין מיומן ומקצועי, אשר מתמחה בתחום הביטוח הסיעודי. מומלץ לשכור את שירותיו של עורך דין תביעות ביטוח סיעודי כבר בשלב הראשון שלפני הגשת התביעה, ועוד לפני שהמבוטח פונה לחברת הביטוח. 

עורך דין מיומן ומקצועי ידע לבחון את תנאי הפוליסה, לבחון את המסמכים הרפואיים אשר מצויים בידי המבוטח באם הם עונים על הגדרת מצב סיעודי, יפנה את המבוטח לקבלת מסמכים רפואיים נוספים במידת הצורך, ימלא יחד עם המבוטח את טופסי התביעה ועוד. 

באמצעות נקיטת צעדים מקצועיים ומחושבים, עורך דין ביטוח סיעודי יוכל לסייע למבוטח לקבל את הפיצוי הגבוה ביותר בזמן הקצר ביותר.