במסגרת עבודתו של עורך דין לתביעות סיעוד הוא מתמחה בשני סוגי תביעות, תביעות סיעוד לביטוח לאומי ותביעות סיעוד לחברות הביטוח. לגמלת סיעוד של ביטוח לאומי זכאים תושבי ישראל שעברו את גיל הפרישה והינם במצב סיעודי כפי שזה מוגדר במבחן התלות. גם חברות הביטוח מבצעות מבחן תלות לשם בדיקת הזכאות של התובעים והן אינן מחויבות להחלטות קודמות של ביטוח לאומי בנושא.
עורך דין תביעות סיעוד מול ביטוח לאומי
גמלת סיעוד של ביטוח לאומי משולמת לפי 6 רמות זכאות כאשר כל רמות הזכאות מאפשרות לאדם הסיעודי לבנות תמהיל של שעות טיפול, קצבה כספית ושירותי סיעוד. על מנת לבדוק את רמת התפקוד המזכה, מגיע לביתו של תובע הגמלה מעריך מטעם ביטוח לאומי ומבצע מבחן תלות.
כידוע לכל עורך דין לתביעות סיעוד תובעים מבוגרים רבים מתאמצים להראות כי הם יותר תפקודיים, תוך פגיעה בזכויות שלהם, מכיוון שהם חשים בושה מהתדרדרות במצבם. חשוב שהתובע ישקף במבחן התלות את המצב הרפואי והתפקודי כפי שהוא באמת על מנת להגיע למיצוי מקסימלי של הזכויות מביטוח לאומי.
זכאות עקב מצב פיזי
כפי שציינו, הזכאות לגמלת סיעוד עקב המצב הפיזי נבחן על ידי מבחן התלות. על מנת שהמבוטח יוגדר כזכאי לגמלה, עליו לא להצליח לבצע לכל הפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות הנבחנות. הפעולות הנבדקות הן יכולת עצמאית להתקלח, לשכב ולקום, לאכול ולשתות, להתלבש, להתנייד ולשלוט על סוגרי הגוף. לעומת הקריטריונים הברורים של מצב פיזי כאשר מדובר בזכאות עקב מצב של תשישות נפש הדברים מעט מורכבים יותר.
זכאות עקב מצב נפשי או קוגניטיבי
אבחנה של מבוטח כסיעודי והזכאות עקב כך לגמלת סיעוד מביטוח לאומי יכולה להיגרם ממספר מחלות ופגיעות שונות. כשמדברים על תשישות נפש המשותף למצבים המזכים השונים הן, הפגיעה בתפקוד המוחי של התובע והירידה ביכולות הקוגניטיביות שלו באופן המשפיע על התפקוד העצמאי ביומיום. סימני תשישות הנפש כוללים אובדן תחושת זמן, בעיות זיכרון, שיפוט לא תקין של סיטואציות חברתיות, התקפי זעם, דיכאון עמוק, אי שקט, אובדן יכולת ההתמצאות במרחב ועוד.
תביעת החמרת מצב סיעודי לביטוח לאומי
עורך דין לתביעות סיעוד עוסק גם בתביעות המוגשות לביטוח לאומי עקב החמרה במצב הסיעודי. בקשת החמרת מצב לביטוח לאומי נועדה להגדיל את שיעור הגמלה לה האדם הסיעודי זכאי כאשר טרם ניתן לו שיעור הגמלה המרבי. מומלץ להגיש את הבקשה רק כאשר חלה התדרדרות של ממש במצב התפקודי ולצרף את האישורים המתאימים אשר מעידים על כך. לאחר הגשת הבקשה ייערך ביקור בית נוסף של מעריך מטעם הביטוח הלאומי בבית התובע ויערוך שוב את מבחן התלות.
עורך דין תביעות סיעוד מול ביטוח פרטי
עד כה עסקנו בתביעות המוגשת לביטוח לאומי שאותם יכולים להגיש כל מי שעומד בתנאים של המוסד. סוג תביעות נוסף בו מתמחה עורך דין לתביעות סיעוד הוא של תביעות סיעוד מחברות הביטוח. לשם הגשת תביעות ביטוח מסוג זה, יש צורך שהתובע יחזיק בפוליסה רלוונטית וזו יכולה להיות דרך הרחבה של הכיסוי הנוסף מקופות החולים או דרך פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות שרכש התובע ישירות מחברת הביטוח.
קבלת דחייה על ידי חברת הביטוח
כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת סיעוד מכל סיבה שהיא, מומלץ לפנות אל עורך דין תביעות סיעוד על מנת שזה יבחן את הסיבות לדחייה ויסיע במיצוי הזכויות. במקרים רבים, עורך דין לתביעות סיעוד ימליץ שלא לפנות אל החברה בשנית מכיוון שהנימוקים לדחייה שמכתב הדחייה הראשוני מחייבים את החברה מבחינה משפטית והיא לא תוכל להעלות בבית המשפט טענות חדשות לדחייה מלבד אלו שכבר הועלו.
התמודדות עורך דין תביעות סיעוד עם טענה לאי גילוי
נימוק דחייה שכיח של חברות הביטוח הוא טענה לאי גילוי מצבו הרפואי של המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח. במקרים אלו חברת הביטוח למעשה טוענת, כי לו הייתה מודעת למצבו הרפואי שהוסתר כביכול על ידי רוכש הפוליסה במועד הרכישה, היא לא הייתה מאשרת את הרכישה או הייתה דורשת פרמיה חודשית גבוהה יותר.
כפי שיודע היטב כל עורך דין תביעות סיעוד בית המשפט פסק בעבר כי האחריות לבדיקת המצב הרפואי של הלקוח הפוטנציאלי במהלך החיתום מוטלת גם על כתפיהן של חברות הביטוח ובמקרים רבים הן אינן יכולות להתנער ממחויבויותיהן לאחר שגבו דמי ביטוח במשך שנים ארוכות. עורך הדין צריך לבדוק את המסמכים המקוריים, את דרכי הניסוח ואת תקפות ההצהרות שיניתנו על ידי המבוטח.
טענה לאי עמידה בתנאי הפוליסה
נימוק דחייה נוסף בו משתמשות חברות הביטוח היא טענה לאי עמידה בתנאים המזכים בהתאם לפוליסה. בדרך כלל הדבר מתייחס למצב הסיעודי בהתאם למבחן התלות שמעריך מטעם החברה ביצע בבית התובע. כאשר החברה טוענת כי המבוטח אינו במצב סיעודי, עורך דין תביעות סיעוד עשוי להמליץ על קבלת חוות דעת חיצונית המוכיחה שהמבוטח אכן סיעודי או תשוש נפש וערעור בפני החברה או בית המשפט.
עו"ד תביעות סיעוד – ליווי משפטי למיצוי זכויות
במידה ואתם או קרוב משפחתכם במצב סיעודי, משרד עוה"ד חדיד – הלד הוא הכתובת עבורכם למיצוי זכויות מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח. אנו יודעות כמה קשה ומורכב המצב של להיות סיעודיים וכמה קשה גם לבני המשפחה. אנו פה למענכם. עורכות הדין במשרד מנוסות בליווי תביעות סיעוד ומלוות כל מקרה בצורה רגישה ומקצועית עד להשלמת התהליך לשביעות רצונו של הלקוח. המשרד מנוסה בתיקי סיעוד מורכבים ובעל קשרים עם מומחים רפואיים רלוונטיים בתחום הסיעודי.
