הטיפול בילדים אוטיסטים מחייב את ההורים לממן טיפולים רבים ביניהם טיפולים פסיכולוגיים, ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת, פיזיותרפיה, רכיבה טיפולית ועוד. הורים רבים פשוט כורעים תחת הנטל הכלכלי ולא מצליחים לממן את הטיפולים הרבים. מעטים מהם יודעים כי ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי עקב אוטיזם נגד קופת החולים ולקבל גמלה חודשית למימון הטיפולים הנ"ל. במאמר זה נרחיב על הנושא.
מה זה ביטוח סיעודי לילדים?
ביטוח סיעודי לילדים הוא ביטוח הניתן חינם לילדים מעל גיל 5 בקופות החולים, או ביטוח הנרכש כפוליסה פרטית בחברת ביטוח פרטית.
במידת הצורך יכול ההורה לממש את זכויותיו בפוליסה ולקבל גמלה חודשית למשך 5 שנים במידה והוא זקוק לסיוע כספי למימון צרכי הטיפול בילד הסיעודי.
אבל רוב ההורים בישראל לא חושבים כלל על הפעלת הביטוח הסיעודי, שכן הוא נתפס בעיני רבים כביטוח המיועד לקשישים או לאנשים שלא מתפקדים כלל ( משותקים, מרותקים למיטה ועוד ).
למה הורים לילדים אוטיסטים לא תובעים את קופת החולים?
הורים רבים בישראל לא מגישים תביעת סיעוד עקב אוטיזם בגלל 3 סיבות עיקריות:
-
הם "טובעים" בבירוקרטיה מול קופת החולים ואין להם כח או רצון לפתוח ב"מאבק" נוסף מול חברת הביטוח של קופת החולים.
-
הם פשוט לא מודעים לאפשרות שהם יכולים להגיש תביעת סיעוד עקב אוטיזם ולקבל גמלה חודשית.
-
הם חושבים שהתביעה מועדת מראש לכישלון כי ילדם מוגדר כאוטיסט בתפקוד גבוה.
אנחנו כאן כדי לספר שאפשר ואפילו רצוי להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים עקב אוטיזם ולקבל מענק חד פעמי בגובה עשרות ואף מאות אלפי שקלים או גמלה חודשית בהתאם לתנאי הפוליסה.
תביעת סיעוד לילד אוטיסט – את מי אפשר לתבוע?
תביעת ביטוח סיעודי עקב אוטיזם ניתן להגיש לחברת הביטוח הסיעודי של קופת החולים. חשוב לציין כי כל קופת חולים מבטחת את חבריה אצל חברת ביטוח אחרת, אך לרוב תנאי הפוליסות הם אחידים לכל קופות החולים.
במידה וישנה פוליסת ביטוח סיעודי פרטית, ניתן לתבוע גם את חברת הביטוח.
הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח של קופת החולים
על מנת להגיש תביעת סיעוד עקב אוטיזם יש לאסוף את המסמכים הבאים:
-
מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי של הילד כולל אבחון ( חוות דעת פסיכולוג, פסיכיאטר, נוירולוג ועוד ).
-
מסמכים המעידים על הטיפול התרופתי אותו נוטל הילד מדי יום.
-
מסמכים המעידים על הטיפולים הרגשיים שהילד עובר מדי חודש (טיפול בבעלי חיים, רכיבת טיפולים, פסיכולוג ועוד).
-
מסמכים המעידים על הטיפולים שהילד עובד מדי חודש ( קלינאית תקשורת, שחייה טיפולית, ריפוי בעיסוק ועוד ).
-
מסמכים המעידים על רכישת אביזרים נוספים לצורך טיפול בילד.
-
במידה וההורים בוחרים להיעזר בעורך דין נזיקין המתמחה בהגשת תביעת סיעוד עקב אוטיזם, יש לצרף גם מסמך ייפוי כח.
אל מסמכים אלה יש לצרף את טופס התביעה ולהגיש אל חברת הביטוח של קופת החולים.
מה קורה לאחר הגשת התביעה?
לאחר הגשת התביעה, חברת הביטוח תעבור על המסמכים שהוגשו ותבחן האם הוא עומד בתנאי הפוליסה בהתאם למבחן ADL ( Activities of Daily Living ) – זהו מבחן הבודק את מסוגלותו של הילד להתנהל בצורה עצמאית ואת מידת התלות שלו באדם אחר. המבחן נעשה על ידי אחות, אח או רופא מטעם חברת הביטוח הסיעודי של קופת החולים ובמהלכו נבדקת יכולתו של המבוטח לבצע 6 פעולות פשוטות: קימה וישיבה, רחצה, אכילה ושתיה, התניידות, התלבשות ושליטה על סוגרים.
4 סיבות נפוצות לדחיית תביעת סיעוד עקב אוטיזם
קיימות 4 סיבות נפוצות לדחיית תביעת סיעוד עקב אוטיזם:
-
ההורים מציגים מצב שווא בתביעה המעיד כי ילדם האוטיסט יכול "להסתדר בכוחות עצמו" והם משמיטים כל התייחסות למצבו השכלי ולמסוגלותו הקוגניטיבית.
-
הילד עובר את מבחן ADL בציון גבוה.
-
חסרים מסמכים רפואיים המעידים על מצבו של הילד.
-
חוות הדעת שצורפה לכתב התביעה אינה מתארת את מצבו של הילד בצורה נאמנה למציאות.
דחיית תביעת סיעוד לילד
במקרים רבים בהם נדחית התביעה, ההורים מרגישים מושפלים ומאוכזבים כי נותרו ללא מענה. בית המשפט מעניק להם סעד ומאפשר להם להגיש תביעה על החלטת חברת הביטוח של קופת החולים. במקרה זה רצוי להגיש מסמכים נוספים המעידים על מצבו של הילד ולהסביר מדוע ההחלטה של חברת הביטוח לדחות את התביעה, אינה החלטה נכונה.
עורך דין נזיקין המתמחה בתביעת סיעוד עקב אוטיזם יכול לסייע להורים לנסח את כתב התביעה לבית המשפט, להוביל להפיכת ההחלטה על פיה ולזכות את ההורים בגמלה החודשית המיוחלת.
למה צריך עורך דין ביטוח תביעות סיעודי?
הגשת תביעת ביטוח סיעודי עקב אוטיזם אינה דבר פשוט. מעורב בתהליך רגש רב ובמקרים רבים ההורים מגישים לחברת הביטוח את הטפסים הלא נכונים, או שהם לא מתארים את מצבו של הילד בצורה הנכונה. מילוי טפסים באופן חלקי או שגוי גורמת לחברת הביטוח הסיעודי לדחות את התביעה ולהשאיר את ההורים עם תסכול גדול.
היוועצות עם עורך דין תביעות ביטוח סיעודי עקב אוטיזם עוזרת להורים לנסח את כתב התביעה בצורה הברורה ביותר והטובה ביותר, הצגת הטיעונים בצורה ממוקדת ומקצועית כך שסיכויי התביעה גדולים יותר.
למה אנחנו?
עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד, הינן עורכות דין וותיקות ובעלת ניסיון רב של כשני עשורים בייצוג תובעים בגין תביעות ביטוח סיעודי עקב אוטיזם הן מול קופות החולים והן מול חברות ביטוח פרטיות.
הן בקיאות בניסוח כתבי תביעה, ייצוג תובעים ואיתור רופאים מומחים וניהלו בהצלחה תיקים רבים לשביעות רצונם המלאה של ההורים, יודעות לנהל משא ומתן עיקש מול חברות הביטוחח ולהביא לתוצאה המקסימאלית והמיטבית.
בנוסף, לעורכות הדין חדיד הלד יש את הרגישות, הידע המקצועי והניסיון להשיב לטענותיהם של הגורמים הנתבעים בניסיונם לדחות תביעות אלה. לאורך כל הדרך יעניקו לכם עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד יחס אישי וליווי צמוד שיעניק לכם את התוצאה הרצויה.
