תביעת ביטוח סיעודי

מבוטחים רבים מחכים לגיל הזקנה על מנת לבטח את עצמם בביטוח סיעודי, אך למעשה מקרים רבים ומצערים כבר הוכיחו כי גם אדם יכול להפוך לסיעודי ללא קשר לגילו. במאמר זה נבחן מהו ביטוח סיעודי של קופת חולים ומהן הפעולות הנדרשות כשרוצים להגיש תביעת ביטוח סיעודי מול קופת החולים?

מה זה ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא ביטוח שנרכש מקופת החולים והוא מקנה לאדם גמלה חודשית, במידה וחלילה יוגדר כחולה סיעודי על פי תנאי הפוליסה. למעשה, אדם הרוכש לעצמו ביטוח סיעודי של קופת החולים משלם בכל חודש פרמיה נוספת ובתמורה כשיגיע הרגע ( וכולנו מקווים שהוא אף פעם לא יבוא ), קופת החולים תעזור למבוטח להתמודד עם המצב על ידי תשלום גמלה חודשית.

חשוב לציין כי כל קופת חולים ( מכבי, לאומית, מאוחדת וכללית ) מציעה למבוטחיה ​פוליסת ביטוח סיעודי שרוב תנאיה דומות בין כל קופות החולים.

ההצטרפות לביטוח סיעודי מטעם קופת החולים, אינה חובה והיא נתונה לשיקול דעתו של המבוטח.

מה זו תביעה סיעודית?

תביעה סיעודית היא תביעה המוגשת על ידי המבוטח או עורך דינו נגד חברת הביטוח על מנת לעזור לו לממן את העלויות הכרוכות בטיפול הרפואי. לתביעה סיעודית יש לצרף מסמכים רבים ביניהם:

• מסמכים רפואיים המתעדים את היקף הפגיעה ואופן הטיפול.

• חוות דעת מומחה המעידה על המצב הסיעודי.

• מסמכים המעידים על ההוצאות הרפואיות הכרוכות בטיפול במבוטח ( העסקת עובד זר, רכישת אביזרים מיוחדים, התאמת מקום המגורים על מנת להקל על המבוטח ועוד ).

• ייפוי כח האפשר לעורך הדין לייצג את המבוטח בתביעת ביטוח סיעודי.

איך יודעים שאדם הוא סיעודי? – מבחן ADL

על מנת לדעת האם מבוטח הוא סיעודי, עליו לעבור את מבחן ADL ( Activities of Daily Living ). זהו מבחן הבודק את רמת התפקוד היומיומית ואת תלותו של המבוטח באדם אחר. המבחן נעשה על ידי אחות, אח או רופא מטעם חברת הביטוח הסיעודי ובמהלכו נבדקת יכולתו של המבוטח לבצע 6 פעולות פשוטות:

תוצאות מבחן ADL

על מנת שהמבוטח יעמוד בתנאי הפוליסה, עליו להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות ה-ADL כאשר המבחן הוא שהוא אינו מסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולה.

על מנת להקל על המבוטח להרגיש בנוח בזמן מבחן ADL, הוא רשאי שיהיה נוכח בעת הבדיקה בן משפחה שיכול לתמוך בו להעניק עדות נוספת על מצבו.

4 סיבות נפוצות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי

קיימות 4 סיבות נפוצות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי:

1. התיישנות – ניתן להגיש תביעת סיעוד עד 3 שנים מיום מקרה הביטוח ובחלק מפוליסות הביטוח עד 5 שנים, תלוי במועד קרות מקרה הביטוח. תביעות מאוחרות יותר, ידחו. יחד עם זאת, מדובר בעילה מתחדשת שבה מקרה הביטוח מתרחש יום ביומו, לכן תקופת ההתיישנות מתחילה להימנות מידי יום ביומו ביחס לאותו היום וכל עוד מקרה הביטוח מתקיים.

2. החרגות בפוליסת הסיעוד אשר פוטרות את חברת הביטוח הסיעודי מתשלום. לדוגמא, מבוטח שהפך לסיעודי בעקבות תאונת עבודה או תאונת דרכים.

3. חוות דעת רפואית שאינה מביאה לידי ביטוי באופן מפורט את מצבו הסיעודי של המבוטח.

4. הסתרת מידע על ידי המבוטח.

למה צריך עורך דין ביטוח תביעות סיעודי?

ניהול תביעות סיעודיות אינו פשוט. מעורב בתהליך רגש רב ובמקרים רבים מבוטחים לא מגישים לחברת הביטוח את הטפסים המתאימים, או לא מתארים את חומרת מצב הבריאותי בצורה הנכונה. לכן, תביעות ביטוח סיעודי רבות נדחות בתואנה כזו או אחרת והמבוטח חש מפח נפש גדול יותר.

היוועצות עם עורך דין תביעות ביטוח סיעודי עוזרת למבוטחים להכין את טופסי התביעה בצורה הברורה והטובה ביותר, כך שלחברת הביטוח הסיעודי לא נותרת ברירה אלא לשלם למבוטח את הגמלה המגיעה לו.

יתרה מכך, במידה שמבוטח רוצה להגיש ערר בגין דחיית התביעה שלו על ידי חברת הביטוח הסיעודי, יכול עורך דין לסייע באיתור רופאים מומחים שיסייעו בהכנת הערר ולייצג את המבוטח בערכאות עליונות.

למה אנחנו?

עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד, הינן עורכות דין וותיקות ובעלת ניסיון רב של כשני עשורים בייצוג תובעים בגין תביעות ביטוח סיעודי הן מול קופות החולים והן מול חברות ביטוח פרטיות.

הן בקיאות בניסוח כתבי תביעה, ייצוג תובעים ואיתור רופאים מומחים וניהלו בהצלחה תיקים רבים לשביעות רצונם המלאה של התובעים.

בנוסף, לעורכות הדין חדיד הלד יש את הידע המקצועי והניסיון להשיב לטענותיהם של הגורמים הנתבעים בניסיונם לדחות תביעות אלה. לאורך כל הדרך יעניקו לכם עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד יחס אישי וליווי מקצועי צמוד שיעניק לכם שקט ושלווה.