שגרת החיים מבורכת היא ונראית כמובנת מאליה, אולם החיים הם בלתי צפויים, ויש שהשגרה נקטעת בעקבות תאונה, מחלה, נכות, והיכולת שלנו להמשיך לעבוד ולהשתכר נפגעת. הכירו נא את המונח – "אובדן כושר עבודה".
אז מהו אובדן כושר עבודה, איך מתמודדים עם חברות הביטוח, ומה החשיבות של עורך דין אובדן כושר עבודה בכל מה שקשור להגשת תביעות וקבלת תשלומים מחברות הביטוח – הכל במאמר החשוב הבא.
מה זה אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב בו אדם נפגע ממחלה או תאונה, ומאבד את כושר העבודה שלו ב- 75% ויותר. מצב כזה פוגע בכל שגרת חייו ובעיקר בפאן הכלכלי. המונח אובדן כושר עבודה מוגדר בפוליסות של חברות הביטוח אשר נבדלות בעיקר בתנאי הפוליסה: תקופת הביטוח, משך תקופת ההמתנה עד לתשלום הראשון (תקופת האכשרה) וכולי.
ככלל, פוליסות ביטוח מגדירות אובדן כושר עבודה :
כאשר המבוטח איבד את כושר עבודתו ואינו יכול לעבוד בשום עבודה;
לחילופין, כאשר המבוטח אינו יכול לעבוד בעיסוק סביר שמתאים להכשרתו ולהשכלתו;
לחילופי חילופין –כאשר המבוטח אינו יכול לעבוד בעיסוק הספציפי שבו עבד;
ישנן פוליסות ביטוח בהן נקבע שמספיק 50% של פגיעה בכושר העבודה, כדי לזכות את הנפגע בקצבה המגיעה לו.
אובדן כושר עבודה זמני, מוחלט או חלקי
יש להבחין בין אובדן כושר עבודה זמני שהוא מצב שבו העובד לא יכול לעבוד למשך תקופה של עד 3 חודשים, לבין אובדן מוחלט של כושר עבודה שבו העובד לא יכול לעבוד באופן מוחלט, והוא נפגע ביכולת ההשתכרות שלו יותר מ- 75%, ולבין אובדן חלקי של כושר עבודה, שבו העובד לא יכול לעבוד במקצוע שלו, וההשתכרות שלו נפגעת בין 25% ל- 74%.
תקופת האכשרה במקרים של אובדן כושר עבודה
מדובר בתקופה של 3 חודשים (הקבועה בפוליסה), שהיא תקופת המתנה, שרק לאחריה תשלם חברת הביטוח את תשלומי קצבת אובדן כושר העבודה. עם זאת בפוליסות שמכילות הרחבות, תקופת ההמתנה תהיה מקוצרת.
ביטוח אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה או בביטוח מנהלים
חוק פנסיית חובה משנת 2008, שנקרא גם צו הרחבה לפנסיית חובה, נועד להסדיר את ענין הפנסיה, ועל פיו כל מעסיק חייב להפריש כספים לקרן הפנסיה של העובד. בתוך הקרן מצוי סעיף של אובדן כושר עבודה, שמכסה מצב בו העובד לא יכול לעבוד בשל בעיה רפואית. ביטוח אובדן כושר עבודה או בשמו הנוסף ביטוח נכות, מבטיח תשלומי קצבה מחברת הביטוח כאשר העובד אינו יכול לעבוד יותר בשל מצבו הרפואי כתוצאה ממחלה או פגיעה.
גם במסגרת של ביטוח מנהלים קיים רכיב של ביטוח אובדן כושר עבודה, אליו מופרש סכום מסוים כל חודש לפי מסלול ההשקעה שנבחר. החלק שמפקיד המעסיק יכלול תשלום לכיסוי של אובדן כושר עבודה של 75% משכרו של העובד. כאשר מתרחש מצב של אובדן כושר עבודה, על חברת הביטוח להעביר למבוטח פיצוי חודשי לפי הכיסוי שהוא רכש.
אובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלה ידועה
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד למצבים בהם כושר העבודה שלנו אבד בגלל מחלה שבה חלינו, או בגלל מחלה שהיתה ידועה לפני ההצטרפות לקרן הפנסיה.
ההבדל בין אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה לאובדן כושר עבודה בביטוח מנהלים
הביטוח לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה מתאפשר רק כשיש אובדן כושר עבודה מוחלט לעבוד במקצוע יקבל קצבת אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה. אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים יכול לכסות גם אובדן כושר לעבוד במקצוע הספציפי. אם המבוטח לא יוכל לעבוד יותר במקצוע המסוים שבו עבד, הוא יוכל לקבל תשלומים בגין אובדן כושר עבודה גם אם הוא יכול לעסוק בעבודה אחרת.
תביעה לתשלום אובדן כושר עבודה
מטרתה של תביעה לתשלום אובדן כושר עבודה היא להבטיח לתובע תשלומים במצב שהוא לא מסוגל להמשיך לעבוד כתוצאה מפציעה, תאונה או מחלה. לצורך כך חשוב להיעזר בעורך דין אובדן כושר עבודה. אפשר להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה כאשר אדם שעסק במקצוע מסוים אבד את יכולתו לעסוק באותו מקצוע.
במקרה כזה תוגש תביעת אובדן כושר עבודה מקצועית (בכפוף לתנאי הפוליסה) – למשל – כנר בתזמורת שלא יכול להמשיך ולנגן לאחר שחלה בדלקת פרקים. יש גם אפשרות להגיש תביעה לאי כושר עבודה במסגרת הביטוח לאובדן מלא או חלקי של כושר העבודה ללא קשר למקצועו של המבוטח. כאשר המבוטח איבד 75% מיכולתו לעבוד, זכותו להנות מקצבה חודשית לכל התקופה על פי הפוליסה.
אחת הסוגיות החשובות בנושא קבלת התשלומים מחברת הביטוח היא סוגיית "העיסוק הסביר". יש שהפוליסה מתנה את קבלת התשלומים בכך שיוכח כי המבוטח אינו יכול לעבוד בעבודה הרגילה שלו ובשום עיסוק סביר שמתאים להכשרתו וניסיונו. במקרים רבים נדרשת עזרה משפטית מקצועית של עורך דין אבדלן כושר עבודה להוכחת ענין זה. כמו כן, יש מצבים שקמה עילה להוסיף גם את המעסיק כנתבע בשל תרומתו לרשלנות שקשורה לתשלומי הפנסיה.
תביעת אובדן כושר עבודה בביטוח הלאומי
חשוב להזכיר שגם הביטוח הלאומי מכסה אזרח שנפגע מתאונה ומצבו הרפואי לא מאפשר לו להמשיך לעבוד, בתשלום פיצויים של אובדן כושר עבודה. התשלומים יהיו למשך 90 ימים מהתאונה. הביטוח הלאומי משלם גם קצבת נכות כללית למי שכושר עבודתו נפגע לחלוטין ולצמיתות או ירד ב- 50% או שהוא סובל מאובדן כושר זמני והכנסתו ירדה ב- 45%. כמו כן גם פגיעה נפשית תבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה.
תהליך תביעת אובדן כושר עבודה
רק סיוע של עורך דין אובדן כושר עבודה יוכל להבטיח הכרה בתביעה נגד חברת הביטוח. לצורך כך:
-חשוב להגיש את התביעה בצורה מסודרת, מדויקת, ומנוסחת כדבעי;
-חשוב לצרף נספים מהותיים כמו אישורים רפואיים מטעם רופא תעסוקתי או רופא מומחה (ולא רק רופא משפחה). האישורים יכללו התייחסות למצב התפקודי של העובד;
-יש להתכונן לפני הופעה בוועדות של חברת הביטוח;
טענות שכיחות של חברות הביטוח כנגד התביעה
ידוע שחברות ביטוח לא אוהבות לשלם, והן נוטות להתווכח על פרשנויות של סעיפי הפוליסה בנוגע לתשלומים. טענות שכיחות מטעמן הן בין היתר :
-המבוטח יכול לעבוד;
-המבוטח מסתיר מידע רפואי;
-המבוטח אינו זכאי לקבל תשלומי אובדן כושר עבודה משום שאיבד את כושר עבודתו כתוצאה משימוש בסמים, אלכוהול או שימוש בכלי תחבורה מסוכן (מה שהוחרג במסגרת הפוליסה).
עורך דין אובדן כושר עבודה – מדוע זה חשוב?
מאחר וברוב המקרים צפוי שחברת הביטוח תבקש "לחמוק" מתשלום, חשוב להיעזר בשרות של עורך דין אובדן כושר עבודה מקצוען בתחום הביטוח, ובעל ניסיון וידע בניהול תביעות נגד קרן פנסיה או ביטוח מנהלים.
ניהול תביעה בנושא של אובדן כושר עבודה דורש ידע נרחב בדיני עבודה, בדיני ביטוח, בפנסיה וביטוחי מנהלים, וכולי.
משרד עורכות הדין חדיד – הלד מייצג במקצועיות רבה מבוטחים במסגרת תביעות נגד חברות ביטוח בכלל ותביעת של אובדן כושר עבודה בפרט. לעורכות הדין במשרד חדד הלד ניסיון רב בתחום זה, וטיפולן המקצועי מסתיים בכל המקרים בהצלחה רבה. משרד חדד הלד ילווה אתכם באיסוף המסמכים הנחוצים לתמיכה בתביעה, ינסח את התביעה, וינהל אותה עד לסיום מוצלח של ההליך מול חברת הביטוח.
במידה ואיבדתם את כושר העבודה שלכם, אתם מוזמנים לפנות למשרד עורכי דין חדיד – הלד. תוכלו להיות בטוחים שתקבלו את השירות המשפטי המקצועי, הטוב, והנאמן ביותר שרק אפשר, אשר יסייע להביא את חברת הביטוח להכיר בתביעתכם, ויבטיח לכם את התמורה המקסימלית שאתם כה זקוקים לה בשעתכם הקשה ביותר.
