אחת הבעיות הכואבות ביותר שמבוטחים מתמודדים איתה היא מצב שבו למרות מסמכים רפואיים ברורים המוכיחים אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח דוחה את התביעה בטענה שהמצב אינו חמור דיו. ברגעים שבהם האדם הכי זקוק לביטחון כלכלי – הוא מוצא את עצמו לבד מול מערכת מתישה ומתנגדת. אז למה זה קורה ומה עושים כדי לגרום לחברת הביטוח לשקול מחדש את הבקשה ולאשר אותה?
מה המשמעות של אי הכרה מצד חברת הביטוח?
כאשר מבוטח מגיש תביעה לאובדן כושר עבודה או בקשה לקבלת פנסיית נכות, הוא נדרש להציג חוות דעת רפואיות, בדיקות עדכניות וסיכומי אשפוז. לרוב, מסמכים אלו מוכיחים באופן חד־משמעי כי הוא אינו מסוגל להמשיך לעבוד. למרות זאת, חברות הביטוח דוחות לא פעם את התביעות תוך שימוש בטענות מגוונות: שהמבוטח עדיין יכול לעבוד בעבודה אחרת, שמצבו אינו עונה במדויק על הקריטריונים שבפוליסה, או שהוא הסתיר מידע רפואי בעת ההצטרפות.
צפו בסרטון על קרן הפנסיה:
המשמעות המעשית היא שהמבוטח נותר ללא הכנסה וללא רשת ביטחון, בשעה שהוא מתמודד עם מחלה קשה או החמרה בריאותית. זהו מצב לא פשוט שבו הפער בין המציאות הרפואית לבין העמדה של חברת הביטוח עלול להביא למצוקה כלכלית ממשית.
מתי מתרחשת דחייה ומהם הנימוקים הנפוצים?
חברות הביטוח פועלות לא פעם ב"שיטת מצליח". כלומר, הן מערימות קשיים בתקווה שהמבוטח יתייאש. הנימוקים השכיחים:
- טענה כי המבוטח לא איבד לחלוטין את כושר העבודה, ויכול לעבוד במשרה אחרת.
- טענה כי המחלה אינה כלולה ברשימת המחלות בפוליסה.
- טענה של אי גילוי – שהמבוטח לא דיווח על מחלות קודמות בעת ההצטרפות בהתאם לחובת הגילוי על פי חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981.
- טענה של התיישנות – חלף פרק הזמן להגשת התביעה.
- טענה שהמסמכים אינם מספקים או שאינם עדכניים.
בכל אחד מהמצבים הללו חשוב לדעת: לרוב ניתן לערער ולהוכיח שחברת הביטוח טעתה בהחלטתה.
מדחייה לקצבה חודשית בגובה אלפי שקלים
לקוחה שלנו סבלה ממכלול בעיות רפואיות שהלכו והחמירו עד לאובדן כושר עבודה מלא. היא פנתה לקרן הפנסיה בבקשה לקבלת פנסיית נכות, אך נדחתה בנימוק שאינה עומדת בתקופת ההכשרה, שכן מצבה החל עוד לפני מועד ההצטרפות לקרן.
אנחנו, עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד, בחנו לעומק את התיעוד הרפואי והגענו למסקנה כי הקרן טעתה. פנינו בערר מנומק, ייצגנו את הלקוחה בוועדה רפואית, והצגנו את מלוא הטענות. לאחר מאבק עיקש, קרן הפנסיה שינתה את החלטתה והכירה בזכאות.
בסופו של ההליך, הלקוחה קיבלה רטרואקטיבית 24,168 ₪ ועוד קצבה חודשית בסך 2,218 ₪. מעבר לסכומים, ההכרה הרשמית במצבה ובזכאותה החזירה לה את הביטחון הכלכלי ואת התחושה שלא ויתרו עליה.
לכל ההצלחות שלנו.
ההליך הנכון בהתמודדות מול אי הכרה במצב רפואי
כאשר תביעה נדחית, חשוב להבין מהם הכלים העומדים לרשותכם:
- פנייה לערר פנימי – לרוב ניתן להגיש ערעור נוסף בתוך חברת הביטוח או קרן הפנסיה.
- הופעה בפני ועדה רפואית – ועדה אובייקטיבית שבוחנת מחדש את המצב.
- ערעור לבית הדין לעבודה – אם החברה מתמידה בסירוב, ניתן לפנות לערכאות משפטיות.
- סיוע משפטי – עורך דין ביטוח לאומי או עורך דין אובדן כושר עבודה יכול לסייע בהגשת ערעור ולגרום להחלטה הסופית של חברת הביטוח להשתנות.
ההבדלים בין טענות חברת הביטוח למציאות הרפואית
| טענת חברת הביטוח | המציאות הרפואית | ההכרעה האפשרית בערר |
|---|---|---|
| המבוטח יכול לעבוד בעבודה אחרת | רופאים קובעים אובדן כושר מלא | ועדה רפואית עשויה לאשר זכאות מלאה |
| המחלה אינה כלולה בפוליסה | המחלה היא וריאציה של מחלה שכן נכללת | פרשנות משפטית לטובת המבוטח |
| אי גילוי בעת ההצטרפות | המבוטח מסר מידע מלא | דחיית טענת אי גילוי |
| חלוף מועד ההתיישנות | התביעה הוגשה במועד | המשך בירור התביעה |
רשימת פעולות שכדאי לבצע מיד עם קבלת מכתב הדחייה
- לאסוף את כל המסמכים הרפואיים מהשנה האחרונה.
- לפנות לרופאים מומחים לקבלת חוות דעת נוספת.
- לתעד בכתב את הקשיים התפקודיים היומיומיים.
- לפנות מיד לייעוץ משפטי ולבדוק אפשרות להגיש ערר.
| טיפ זהב 🔑
ככל שהתיעוד הרפואי מקיף ועדכני יותר – כך קשה יותר לחברת הביטוח לטעון שהמצב אינו חמור דיו. אל תסתפקו בחוות דעת כללית של רופא משפחה. הקפידו לצרף חוות דעת מומחים רלוונטיים, צילומי בדיקות עדכניות וסיכומי אשפוז מפורטים. |
פנסיית נכות מול קצבת נכות
כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה, חשוב לבחון זכאות במסלולים מקבילים:
- פנסיית נכות – משולמת על ידי קרן הפנסיה בהתאם לדרגת אי הכושר.
- קצבת נכות מביטוח לאומי – קצבת נכות ביטוח לאומי ניתנת במקרה של ירידה בכושר ההשתכרות.
- ביטוח פרטי לאובדן כושר עבודה – מסלול נוסף שמעניק פיצוי חודשי.
שילוב נכון בין המסלולים יכול להגדיל משמעותית את ההכנסה החודשית.
חשיבות ההתמדה בהליך מול חברת הביטוח
כאשר חברת הביטוח מסרבת להכיר במצב הרפואי של מבוטח, התחושה הראשונית היא ייאוש וחוסר אונים. רבים בוחרים לוותר בשלב זה, מתוך מחשבה שאין סיכוי לשנות את ההחלטה.
בפועל, דווקא ההתמדה והנכונות להיאבק הן שמביאות לתוצאות.
חשוב להבין כי תביעות ביטוח, ובמיוחד כאלה הנוגעות לאובדן כושר עבודה או לפנסיית נכות, הן תביעות מורכבות שדורשות ניהול קפדני של ההליך.
כל מסמך רפואי שנאסף, כל חוות דעת נוספת מרופא מומחה וכל פעולה משפטית שנעשית – מוסיפים נדבך משמעותי לסיכויי ההצלחה.
פעמים רבות חברות הביטוח בוחנות את תגובת המבוטח לאחר הדחייה הראשונית, ואם הן רואות שהוא מתעקש ומצרף מסמכים נוספים ואף שוכר לייצוגו עורך דין ביטוח לאומי או עורך דין המתמחה בתחום הביטוח, הן משנות את עמדתן.
המשמעות היא שכל שלב בהליך הוא הזדמנות נוספת להשיג הכרה וקצבה.
בנוסף, חשוב לדעת שגם אם התביעה מתמשכת זמן רב, במידה והיא מתקבלת בסופו של דבר, משולמים למבוטח סכומים רטרואקטיביים שיכולים להגיע לעשרות ואף למאות אלפי שקלים.
| טיפ זהב נוסף 🔑
לא לוותר על ערעור במשרדנו אנו רואות שוב ושוב כיצד דחייה ראשונית מתהפכת בערעור. המסר המרכזי – אל תתייאשו. הערכאות המשפטיות מכירות בזכויות המבוטחים כאשר מוצגים בפניהן מסמכים רפואיים מבוססים וטיעון משפטי חד. |
למה חשוב לפעול במהירות לאחר דחייה?
כאשר מתקבלת דחייה מחברת הביטוח, הזמן הוא מרכיב קריטי. ככל שממתינים יותר, כך קשה יותר לאסוף מסמכים עדכניים ולהגיש ערר במועד. פנייה מהירה לייעוץ משפטי מאפשרת למבוטח לשמור על זכויותיו ולמנוע אובדן כספים שמגיעים לו.
חברת הביטוח לא הכירה במצב הרפואי שלכם? תנו לנו לטפל בזה וכמה שיותר מהר
אי הכרה של חברת הביטוח במצב רפואי אינה סוף הדרך. זהו שלב ראשון בהליך שניתן לנהל בנחישות ובמקצועיות. בעזרת ייעוץ נכון, תיעוד רפואי מלא ועמידה על הזכויות – ניתן להפוך החלטות שגויות להכרה מלאה ולפיצוי כספי משמעותי.
אנחנו במשרד עו"ד ביטוח לאומי חדיד הלד מאמינות שמגיע לכם למצות את מלוא זכויותיכם, גם מול חברות הביטוח החזקות ביותר. אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם בטענה שמצבכם הרפואי אינו חמור דיו – אל תוותרו. פנו אלינו, ואנו נבחן את התיק שלכם, נבנה ערר מקצועי ונלווה אתכם לכל אורך הדרך עד לקבלת הזכויות שמגיעות לכם.
צרו איתנו קשר ונבדוק מה אפשר לעשות כדי להפוך את ה"לא" של חברת הביטוח למענה חיובי ואישור לקבלת קצבה או מענק.
חדיד - הלד
- תביעות ביטוח לאומי
- תביעות ביטוח
- אובדן כושר עבודה
- תביעות סיעוד
- תביעות נזקי גוף
