אנורקסיה ובולימיה ונכות כללית: הפרעות אכילה וזכאות לקצבה

הפרעת אכילה — ובכללה אנורקסיה נרבוזה ובולימיה נרבוזה — היא אבחנה פסיכיאטרית כרונית שיש לה גם ביטוי גופני, ולעיתים קרובות מלווה בסיבוכים רפואיים במערכות אחרות. נכות כללית היא ענף בביטוח הלאומי שמשלם קצבה למי שמצבו הרפואי הפחית את כושר ההשתכרות שלו. דרגת אי-כושר היא שיעור הפגיעה בכושר ההשתכרות, והיא — ולא האבחנה — שקובעת אם תשולם קצבה ובאיזה סכום.

ההבחנה הזאת חשובה כאן במיוחד, מפני שתיק של הפרעת אכילה נבנה משני צירים נפרדים: הליקוי הנפשי מצד אחד, והסיבוכים הגופניים המתועדים מצד שני. תיק שמוגש על ציר אחד בלבד מגיע לוועדה חלקי.

שני השערים — ומה נבדק בכל אחד

קצבת נכות כללית ניתנת על צירוף תנאים, ושניים מהם נבדקים בהליכים נפרדים לגמרי. המסלול המלא מוסבר במדריך לקבלת קצבת נכות כללית.

שני הצירים של התיק

הציר הנפשי נבחן כמו כל ליקוי נפשי אחר: חומרת ההפרעה, הרצף הטיפולי, אשפוזים ומסגרות יום, ומידת ההגבלה בעבודה ובתפקוד החברתי. הציר הגופני נבחן לפי הסיבוכים שתועדו בפועל, כל אחד לפי הסעיף שלו ברשימת הליקויים. שני הצירים אינם מחליפים זה את זה — הם מצטברים.

למה מטופלות רבות לא מגישות תביעה בכלל

זה החסם שאנחנו פוגשות הכי הרבה, והוא אינו משפטי. חלק מהפונות אלינו אינן מגישות תביעה מתוך תחושה שהמצב "לא מספיק חמור", חלקן חוששות מהחשיפה הכרוכה בהגשת תיק רפואי שלם, וחלקן נמצאות בתקופת החלמה ומעדיפות לא לחזור ולתאר את התקופה הקשה. אלה שיקולים לגיטימיים לחלוטין, ואיננו ממהרות לבטל אותם.

מה שכן חשוב לדעת: הזכאות נבחנת לפי מה שמתועד, ותיעוד קיים גם אם לא פנו מעולם לביטוח הלאומי. מי שנמצאת בטיפול כבר שנים, אושפזה בעבר או עברה מעקב רפואי — התיק שלה כבר קיים, והשאלה היחידה היא אם הוא יוגש.

איך מוכיחים את הפגיעה בכושר ההשתכרות

תחלואה נלווית — הליקוי שנשאר הכי הרבה פעמים בחוץ

להפרעות אכילה נלווית לעיתים קרובות אבחנה נוספת: דיכאון, חרדה, הפרעה טורדנית-כפייתית, פוסט-טראומה או הפרעת אישיות גבולית. כל אבחנה כזאת היא ליקוי בפני עצמו, והליקויים מצטברים בחישוב משוקלל: הגבוה נלקח במלואו, וכל נוסף מחושב מתוך היתרה שנותרה. כך 50% ועוד 20% מגיעים ל-60% — בדיוק הסף. הרחבנו על העיקרון במדריך להעלאת אחוזי נכות.

הטעות הנפוצה היא להגיש סביב אבחנה אחת ולהזכיר את השאר כרקע. כשכל אבחנה מתועדת בנפרד, התיק מגיע לוועדה עם יותר ממה שסעיף אחד יכול לתת.

סכומי הקצבה

גובה הקצבה נגזר מדרגת אי-הכושר, ולא מאחוזי הנכות הרפואית. אלה הסכומים המעודכנים, כפי שפירטנו בסקירת עדכון קצבת הנכות הכללית.

מי שנזקק לעזרת אדם אחר בפעולות היום-יום עשוי להיות זכאי גם לקצבת שירותים מיוחדים. מכלול הזכויות הנלוות מרוכז בעמוד זכויות נכים.

איך מגישים — הטופס והמסלול

הסבר מורחב נמצא בעמוד תביעת נכות כללית מביטוח לאומי, ועל מהלך הדיון עצמו כתבנו במדריך לוועדה רפואית בביטוח לאומי. את הטפסים אפשר להוריד מעמוד הטפסים. מי שמתלבט בין מסלולים ימצא את ההבדלים במאמר על ההבדל בין נכות מעבודה לנכות כללית.

אנורקסיה ובולימיה — ההבדל שמשנה את בניית התיק

שתי האבחנות נכנסות לאותו ענף, אבל התיק נבנה אחרת. באנורקסיה נרבוזה הסיבוכים הגופניים נוטים להיות גלויים יותר בתיעוד הרפואי, ולכן הציר הגופני מגיע לוועדה מבוסס יחסית. בבולימיה נרבוזה ההפרעה עשויה להתנהל שנים בלי ממצא בולט בתיק, והסיבוכים מתועדים במקומות מפוזרים — מרפאת שיניים, בדיקות דם שגרתיות, פניות בגלל רפלוקס — ולכן צריך לאסוף אותם ביודעין.

החלמה ותביעה — מה קורה כשהמצב משתפר

שאלה שעולה כמעט בכל פנייה: אני בתקופה טובה יותר, האם זה אומר שאין לי תביעה. התשובה תלויה בשני דברים — מה מצבכם היום ומה הותירה אחריה התקופה הקשה. שיפור במצב הנפשי אינו מוחק סיבוך גופני שנותר, וירידה בצפיפות עצם או ממצא לבבי שנותרו מתקופת ההידרדרות הם ליקוי קיים לכל דבר.

מנגד, חשוב שנהיה מדויקות: תקופת שיפור ממושכת עשויה להשפיע על דרגת אי-הכושר, מפני שהיא נבחנת לפי היכולת להשתכר כיום. לכן אנחנו בודקות קודם מה התמונה העדכנית, ורק אחר כך מחליטות אם ומתי להגיש — ולא הפוך.

נדחיתם או שנקבעו אחוזים נמוכים? אלה המועדים

המועדים נספרים מיום קבלת ההודעה. פירטנו את המסלול בעמוד הערעור על החלטת ביטוח לאומי.

אם מאז ההחלטה נוסף אשפוז, התגלה סיבוך גופני חדש או ניתנה אבחנה נלווית — בקשה להחמרת מצב היא לרוב המסלול הנכון, מפני שהיא מכניסה נתון חדש לתיק.

הטעויות שאנחנו רואות חוזרות בתיקים האלה

1. הגשה על ציר אחד בלבד — תיק שמוגש רק כליקוי נפשי, או רק כסיבוך גופני, מוותר מראש על חלק מהאחוזים.
2. סיבוכים שלא נבדקו מעולם — ממצא קרדיולוגי, ירידה בצפיפות עצם או חריגה מעבדתית שלא נבדקו הם אחוזים שלא קיימים בתיק.
3. המעטה בתיאור — נטייה לתאר את המצב כטוב ממה שהוא, במיוחד בתקופת שיפור. הוועדה מתייחסת למה שנאמר בפניה.
4. השארת התחלואה הנלווית בחוץ — דיכאון או חרדה שלא תועדו בנפרד אינם נספרים.
5. הסתמכות על מכתב קצר מרופא המשפחה — בליקוי נפשי נדרשת חוות דעת פסיכיאטרית מפורטת.
6. ויתור אחרי דחייה ראשונה — דחייה כאן היא לרוב תוצאה של תיעוד חלקי, וזה פגם שניתן לתקן בערר מבוסס.

מה אנחנו אומרות למי שפונה אלינו

אנחנו, עו״ד רחל חדיד ועו״ד עינב הלד, מלוות תובעות ותובעים מול הביטוח הלאומי במגוון תביעות ביטוח לאומי. בתיקים של הפרעות אכילה אנחנו מתחילות באיסוף שני הצירים במקביל — מה מתועד בצד הנפשי, ומה נבדק אי פעם בצד הגופני. פעמים רבות מתברר שהסיבוכים קיימים בתיק הרפואי ומעולם לא נכללו בתביעה, וזה בדיוק ההבדל בין דחייה לבין הכרה.

אם אתן מתמודדות עם הפרעת אכילה ומתקשות לעמוד בעומס עבודה או לימודים, או אם הוגשה תביעה ונקבעו אחוזים שאינם משקפים את המצב — כדאי לבדוק את התיק לפני שממלאים טופס נוסף. אנחנו נשמח לעבור עליו ולומר לכן מה חסר בו. אפשר לקרוא על הליווי שלנו בעמוד עורך דין נכות כללית, להכיר את המשרד בעמוד הבית או ליצור איתנו קשר.