הצטרפו אלינו
תביעות ביטוח
איך נוכל לעזור לך?

תביעות ביטוח

חברות הביטוח במדינת ישראל קמו, בין היתר, על מנת לסייע למבוטחיהן לספק להם ולבני משפחתם הכנסה קבועה או פיצוי כספי, במקרים בהם אירעה להם תאונה או אובחנה אצלם מחלה, אשר גרמו להם לנכות קשה, לאובדן כושר עבודה ואף למוות, תלוי בכיסוי הביטוחי שרכשו ובהתאם למקרה הביטוח שאירע להם.

לצערנו הרב, ברגע האמת, חברות הביטוח דוחות מדי יום ביומו תביעות של מבוטחים מנימוקים שונים, ולא מעט מבוטחים שאינם מסוגלים להתמודד מול הבירוקרטיה המתישה מצד חברות הביטוח, בוחרים לוותר.

כעורכות דין לתביעות ביטוח, אנו מציעות שירות משפטי מקצועי ואישי. ניסיוננו העשיר בייצוג לקוחות בדיונים עם מוסדות הביטוח, מבטיח ללקוחותינו תוצאות מקסימליות והגנה מקיפה על זכויותיהם.

אנחנו מבינות שזו תקופה מאתגרת עבורך.
ריכזנו עבורך תשובות לשאלות נפוצות ששואלים אותנו.

ענף הביטוח הוא ענף רחב ומגוון, אשר מעניק מטרייה רחבה של כיסויים ביטוחיים בתחום מימוש זכויות רפואיות: 

  1. ביטוח חיים כיסוי ביטוחי למקרה מוות, אשר נועד לשלם למוטבים הרשומים בפוליסה לאחר פטירתו של המבוטח, סכום כספי נכבד שלעיתים מגיע למיליון שקלים.
  2. אובדן כושר עבודה – כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה, אשר נועד לשלם למבוטח קצבה חודשית במקרה שהוא איבד את כושרו לעבוד עקב מחלה או תאונה, והוא אינו מסוגל להמשיך לעבוד ולהתפרנס עקב כך.
  3. נכות מתאונה – ביטוח נכות מתאונה נועד לשלם למבוטח פיצוי כספי חד פעמי במקרה של פגיעה שנגרמה לו עקב "תאונה" כהגדרתה בתנאי הפוליסה, ואשר בגינה נגרמה לו נכות קבועה.
  4. ביטוח מחלות קשות – כיסוי ביטוחי שנרכש במסגרת פוליסת בריאות, אשר נועד לשלם למבוטח תשלום חד פעמי שיכול להגיע למאות אלפי שקלים, במקרה של גילוי מחלה קשה, בהתאם לרשימת המחלות המופיעות בפוליסת הביטוח בה הוא מבוטח.

חברות הביטוח עושות כל שביכולתן על מנת לדחות תביעות ביטוח, כשהן מעלות טענות שונות, כאשר השכיחות שבהן הן: 

  1. טענת אי גילוי – חברת הביטוח טוענת כי במועד הצטרפותו של המבוטח לביטוח, לא גילה בעת מילוי השאלון, כי הוא סבל ממחלה קודמת לפני ההצטרפות. 
  2. המבוטח אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה – חברת ביטוח טוענת כי המבוטח אינו עונה על הגדרת "אובדן כושר עבודה" במקרה של תביעת אובדן כושר עבודה ; המבוטח אינו על הגדרת "תאונה" במקרה של תביעת נכות מתאונה ; מחלתו של המבוטח אינה עונה על הגדרת "מחלה קשה".
  3. התיישנות – חברת הביטוח טוענת כי מקרה הביטוח התיישן, מכיוון שהתביעה הוגשה בחלוף 3 שנים ממקרה הביטוח (למעט תביעות אובדן כושר עבודה, בהן מדובר בעילה מתחדשת ולכן תקופת ההתיישנות שונה).
  4. הפוליסה מבוטלת בשל אי תשלום – חברת הביטוח טוענת כי הפוליסה בוטלה בשל אי תשלום דמי הביטוח החודשיים על ידי המבוטח ולכן אינו יכול לתבוע מכוחה.

תביעות ביטוח הן תביעות מורכבות הדורשות ניסיון וידע משפטי רב, שכן כפי שקראתם, חברות הביטוח מערימות קשיים באישור תביעות ביטוח, והן עושות כל שביכולתן על מנת להתיש את המבוטח ולהתחמק מתשלום, תוך העלאת טענות מורכבות, כשעיקרן הן טענות משפטיות המצריכות ידע משפטי והכרת החקיקה והפסיקה בתחום הביטוח. מבוטחים רבים נאלצים להתמודד לא רק עם האירוע המצער שפקד אותם, אלא גם עם הקשיים הבירוקרטיים שמעלה חברת הביטוח, ולא מעט מבוטחים בוחרים לוותר ולא להתמודד עם חברת הביטוח. 

בשל כך, חשוב מאוד להיות מיוצג על ידי עורך דין מיומן ומקצועי, אשר מתמחה בתחום תביעות ביטוח. מומלץ לשכור את שירותיו של עורך דין תביעות ביטוח כבר בשלב הראשון עוד לפני הפנייה הראשונית לחברת הביטוח. עורך הדין יסייע למבוטח למלא את טופסי התביעה באופן יסודי ודקדקני, שכן מדובר בטפסים מכשילים וישנה חשיבות מכרעת לכל מילה שנכתבת בטופס!

עורך דין מיומן ומקצועי ידע לבחון את המסמכים הרפואיים אשר מצויים בידי המבוטח, להדריך את המבוטח ולהעריך את סיכויי תביעתו, יפנה את המבוטח לקבלת מסמכים רפואיים נוספים ממומחים רפואיים במידת הצורך ועוד. 

באמצעות נקיטת צעדים מקצועיים ומחושבים, עורך דין תביעות ביטוח יוכל לסייע למבוטח לקבל את הפיצוי הגבוה ביותר בזמן הקצר ביותר.

קיימת התיישנות של 3 שנים במקרים של תביעות נגד חברת הביטוח.

מסמכי התביעה אל מול חברת הביטוח מוגשים אל החברה עצמה והיא ממנה וועדה רפואית מטעמה הבוחנת את מסמכי התביעה. הוועדה הרפואית רשאית להזמין את המבוטח להתייצב בפני על מנת לבדוק אותו או לשאול שאלות לגבי מצבו.

לאחר שהוועדה הרפואית כתבה את המלצותיה, חברת הביטוח שולחת מכתב אל ביתו של המבוטח ושם ניתן הסבר האם התקבלה התביעה ומה גובה הפיצוי ( בהתאם לפוליסת הביטוח כמובן ) או שמא התביעה נדחתה. על פי חוק מחויבת חברת הביטוח לנמק מדוע בחרה לדחות תביעה כזו או אחרת.

בהחלט. ניתן להגיש ערעור בגין דחייה של תביעת ביטוח בבית המשפט. טרם הגשת התביעה מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות מול חברות הביטוח, שכן במקרים מסוימים ניתן להגיע לפשרה ולא להיגרר אל דיונים ממושכים בבית המשפט.

לפני שמגישים את מסמכי התביעה מומלץ לוודא כי הפוליסה אכן מכסה את המקרה הביטוחי ואין לו החרגות או מגבלות. אם אתם לא בטוחים, כדאי להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות מול חברת הביטוח.

המסמכים שיש לצרף את כתב התביעה הם:

  • תעודה מזהה
  • מסמכים המעידים על טיפולים בעבר ובהווה
  • חוות דעת רפואית התומכת במצבכם הרפואי
  • מסמכים המעידים על הוצאות כלכליות הקשורות במצבכם הרפואי
  • ייפוי כוח חתום במידה ובחרתם שעורך דין חברת ביטוח ייצג אתכם

הורים לילד נכה, יכולים לתבוע את חברת הביטוח במידה ונרכשה עבור הילד פוליסת ביטוח סיעודי מבעוד מועד. אפשרות נוספת העומדת בפניהם היא לתבוע קצבת סיעוד מקופת החולים המעניקה ביטוח סיעודי להורים ולילדיהם באופן אוטומטי. במידה וקופת החולים מסרבת לשלם את קצבת הסיעוד, ניתן לתבוע את חברת הביטוח של קופת החולים.

ביטוח מחלות קשות הינו ביטוח הנרכש באמצעות סוכן ביטוח פרטי או ישירות מול חברת הביטוח ואין לו קשר לביטוח הניתן מקופות החולים. הביטוח הינו פוליסה מיוחדת המשולמת למבוטח כסכום קבוע מראש במידה והתגלתה אצלו מחלה קשה.

מחלות קשות הנכללות בביטוח זה הן:

  • טרשת נפוצה
  • סרטן על סוגיו השונים
  • מחלת ריאות כרונית
  • התקף לב חריף

תשושי נפש הם אנשים שיכולותיהם הקוגניטיביות ירודות עד כדי כך שאינם מתמצאים בזמן ובמקום בו הם נמצאים. במידה ואותו בן משפחה רכש ביטוח סיעודי מטעם אחת מחברות הביטוח, הוא יכול להגיש נגדם תביעה.

על מנת לאשר כי הוא אכן מדובר בתשישות נפש, נציג הוועדה הרפואית בחברת הביטוח יבחן אותו בהתאם למבחן מיני מנטל בהתאם ל – 45 קטגוריות:

  • שאלות התמצאות בזמן ובמקום
  • שאלות הבודקות את הזיכרון שלו
  • שאלות הבודקות את יכולותיו השפתיות
  • שאלות הבודקות את יכולות החישוב שלו

חוק חוזה הביטוח נחקק בשנת 1981 והוא קובע כי בין המבוטח ובין חברת הביטוח נחתם חוזה המחייב את שני הצדדים. החוזה מחייב את חברת הביטוח לשלם לבעל הפוליסה או לשאריו תגמול בהתאם לתנאי הפוליסה. כאשר חברת הביטוח מחליטה שלא להעניק את הפיצוי האמור בתואנה כזו או אחרת, מאפשר החוק לבעל הפוליסה לתבוע אותה בבית המשפט ולקבל את מה שמגיע לו.

שכר הטרחה של עורך דין חברת ביטוח נקבע כאחוז מסוים מהפיצוי שיקבל המבוטח.

במקרים רבים בהם הדיון בבית המשפט נמשך שנים על גבי שנים ולכן חברות ביטוח רבות מציעות לתובעים אותם להגיע להסדר מחוץ לכותלי בית המשפט. על מנת לדעת האם כדאי להסכים לפשרה או לא מוטב להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות חברות ביטוח שכן הוא ידע האם הצעת  לאו.

למה אנחנו?

עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד, הנן עורכות דין וותיקות ובעלת ניסיון רב של כשני עשורים בתחום תביעות ביטוח, הן מכירות היטב את כל סוגי הפוליסות על בוריין, יודעות להתמודד באופן מקצועי ויסודי מול הטענות המועלות על ידי חברות הביטוח, לרבות ייצוג בבתי המשפט השונים, ומעניקות יחס אישי וצמוד ללקוחותיהם.   

עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד

תפריט נגישות

Google ג גוגל
5.0
מבוסס על 47 ביקורות
×
js_loader