הצטרפו אלינו
אובדן כושר עבודה
איך נוכל לעזור לך?

אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה הינו כיסוי ביטוחי שנכלל לרוב, במסגרת פוליסת ביטוח מנהלים או ביטוח חיים, והוא משווק על ידי חברות הביטוח השונות.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לשלם למבוטח קצבה חודשית במקרה שהוא איבד את כושרו לעבוד עקב מחלה או תאונה, והוא אינו מסוגל להמשיך לעבוד ולהתפרנס עקב כך. ביטוח אובדן כושר עבודה אמור לחסוך למבוטח דאגות כלכליות, לספק לו תחליף הכנסה ולסייע לו לשמור על אותה רמת חיים לה היה רגיל בשגרת חייו.

אנחנו מבינות שזו תקופה מאתגרת עבורך.
ריכזנו עבורך תשובות לשאלות נפוצות ששואלים אותנו.

הגדרת "אובדן כושר עבודה" בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה סטנדרטית היא: " המבוטח ייחשב כמי שאיבד באופן מוחלט או חלקי את כושר עבודתו אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו כושר העבודה באופן זמני או קבוע בשיעור שבין 25% – 75% לפחות לעסוק בעיסוק בו עסק לפני מועד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיו נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו, לפני קרות מקרה הביטוח".

כמובן שקיימות גם הרחבות לביטוח אובדן כושר עבודה, בפוליסות בהן יש נספח הגדרת עיסוק ספציפי, ובו המבוטח יהיה זכאי לקצבה במידה ואיבד את כושרו לעבוד במקצוע בו עבד לפני הפגיעה – המחלה או התאונה. מדובר בהרחבה המיטיבה עם המבוטח, שכן המבחן הוא אם המבוטח איבד את כושר לעבוד אך ורק במקצוע בו עבד, וזאת להבדיל מפוליסות הביטוח הסטנדרטיות, בהן על המבוטח להראות שלא רק שאיבד את כושר לעבוד במקצוע בו עבד לפני הפגיעה, אלא גם שהוא אינו מסוגל לעבוד בכל עיסוק התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו.

על פי רוב, הקצבה המקסימאלית המשולמת בביטוח אובדן כושר עבודה היא בשיעור של 75% מהשכר המבוטח. יחד עם זאת, בעת הגשת תביעת אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח עורכת חישוב של ממוצע שכרו של המבוטח ב- 12 החודשים האחרונים לפני שאיבד את כושרו לעבוד.

במידה והמבוטח רכש גם כיסוי ביטוחי של שחרור מתשלום פרמיות, הוא יהיה פטור מתשלום דמי הביטוח החודשיים ששילם, החל ממועד היותו באובדן כושר עבודה וכל עוד הוא מצוי באובדן כושר עבודה.

ברוב פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה קיימת תקופת המתנה של 90 ימים. המשמעות היא, שהמבוטח יקבל את קצבת אובדן כושר העבודה לאחר שלושה חודשים מהמועד בו איבד את כושרו לעבוד. גם כאן קיימות הרחבות בביטוח אובדן כושר עבודה, וניתן לרכוש פוליסה שבה תקופת ההמתנה מתקצרת, כיסוי זה נקרא "פרנצ'יזה". המשמעות היא, שהמבוטח מקבל פיצוי רטרואקטיבי עבור תקופת ההמתנה, וכך הוא מקבל תשלום כפול של קצבת אובדן כושר עבודה במשך החודשיים שלאחר תקופת ההמתנה.

מקרה ביטוח שאירע עד תאריך 25/11/2020 ניתן להגיש תביעת אובדן כושר עבודה בתוך 3 שנים ממועד התאונה או המחלה המכונה "קרות מקרה הביטוח". מקרה ביטוח שאירע החל מתאריך 26/11/2020 יתיישן בתוך 5 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח.

חשוב לדעת שבתביעות אובדן כושר עבודה, מכיוון שמקרה הביטוח מתרחש מדי יום ביומו, הרי שמדובר בעילה מתמשכת, ולכן תקופת ההתיישנות מתחילה להימנות מדי יום ביומו ביחס לאותו היום, וזאת כל עוד מתקיים מקרה הביטוח והמבוטח מצוי באובדן כושר עבודה.

לדוגמה, אם מקרה הביטוח אירע בתאריך 01/01/2023, אזי בתאריך 01/01/2028 תתיישן התביעה, באופן שכל יום שיחלוף מעבר ל-5 שנים ולא נתבע בגינו אובדן כושר עבודה בתוך ה-5 שנים, יתיישן.

עוד חשוב לדעת ! עצירת מרוץ ההתיישנות היא אך ורק באמצעות הגשת תביעה לבית המשפט. כלומר, הגשת תביעה לחברת הביטוח עצמה, אינה עוצרת את התיישנות התביעה.

במקרה של דחיית תביעת אובדן כושר עבודה על ידי חברת הביטוח, ניתן לשלוח מכתב השגה לנציג פניות הציבור בחברת הביטוח, אשר יבחן את החלטת חברת הביטוח. אפשרות נוספת היא להגיש תביעה לבית המשפט ולנהל הליך משפטי מול חברת הביטוח.
לצערנו, דווקא ברגעי האמת בהם אנו זקוקים לתמיכה כלכלית, חברות הביטוח מערימות קשיים ומתנערות מלשלם בתירוצים מתירוצים שונים, כגון שהמבוטח אינו נמצא במצב של אובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה, או שהמבוטח לא גילה את מצבו הרפואי לפני ההצטרפות לביטוח אובדן כושר עבודה, או שהפוליסה בוטלה משום שהמבוטח לא שילם את דמי הביטוח לאחר הפסקת העבודה ועוד סיבות, שלרוב המבוטח אינו יודע להתמודד מולן, והוא מתייאש ובוחר לוותר. בשל כך, חשוב מאוד להיות מיוצג על ידי עורך דין מיומן ומקצועי, אשר מתמחה בתחום הביטוח. מומלץ לשכור את שירותיו של עורך דין אובדן כושר עבודה כבר בשלב הראשון שלפני הגשת התביעה, ועוד לפני שהמבוטח פונה לחברת הביטוח. עורך דין מיומן ומקצועי ידע לבחון את תנאי הפוליסה, לבחון את המסמכים הרפואיים אשר מצויים בידי המבוטח ומצביעים על אובדן כושר עבודה, יפנה את המבוטח לקבלת מסמכים רפואיים נוספים במידת הצורך, ימלא יחד עם המבוטח את טופסי התביעה ועוד. באמצעות נקיטת צעדים מקצועיים ומחושבים, עורך דין אובדן כושר עבודה יוכל לסייע למבוטח לקבל את הפיצוי הגבוה ביותר בזמן הקצר ביותר.

תהליך הגשת התביעה מתחיל במילוי טפסים והגשתם לחברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי, בצירוף מסמכים רפואיים המעידים על הפגיעה והמצב התפקודי. מומלץ להיעזר בעורך דין המתמחה בתחום כדי להבטיח שהזכויות ימוצו במלואן.

המסמכים הנדרשים כוללים תעודות רפואיות, חוות דעת רפואיות, אישורי מחלה, דיווחים על טיפולים רפואיים והיסטוריה רפואית, וכן תיעוד אודות נסיבות הפגיעה או המחלה.

זמן ההמתנה להחלטה משתנה ותלוי בחברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי, בכמות ובסוג המסמכים שהוגשו, ובמורכבות המקרה. בדרך כלל מדובר במספר שבועות עד חודשים.

גובה הפיצוי נקבע בהתאם לפוליסה הביטוחית ולמגבלות הפיזיות או הנפשיות של המבוטח. הפיצוי עשוי להיות קצבה חודשית או סכום חד פעמי, בהתאם לתנאי הפוליסה ולדרגת אובדן הכושר שנקבעה.

אם התביעה נדחתה, ניתן להגיש ערעור ולספק מסמכים נוספים או חוות דעת רפואיות התומכות בתביעה. עורך דין המתמחה בתחום יכול לסייע בהגשת הערעור ובליווי התהליך מול חברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי.

תלוי בתנאי הפוליסה ובדרגת אובדן הכושר שנקבעה. בחלק מהמקרים ניתן לעבוד במשרה חלקית ועדיין לקבל קצבה חלקית. יש לבדוק את תנאי הפוליסה או להתייעץ עם עורך דין בתחום.

למה אנחנו?

עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד, הנן עורכות דין וותיקות ובעלת ניסיון רב של כשני עשורים בתחום תביעות ביטוח, הן מכירות היטב את כל סוגי הפוליסות על בוריין, יודעות להתמודד באופן מקצועי ויסודי מול הטענות המועלות על ידי חברות הביטוח, לרבות ייצוג בבתי המשפט השונים, ומעניקות יחס אישי וצמוד ללקוחותיהם.   

עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד

תפריט נגישות

Google ג גוגל
5.0
מבוסס על 47 ביקורות
×
js_loader