תביעות סיעוד במהלך אשפוז אלו תביעות המוגשות לחברות ביטוח או לגופים רלוונטיים במקרים שבהם אדם מאושפז ונמצא במצב תפקודי ירוד, הדורש סיוע בפעולות יומיומיות כמו אכילה, רחצה או ניידות. גם אשפוז זמני יכול להצדיק זכאות לתגמולי סיעוד, בהתאם לתנאי הפוליסה והמצב הרפואי בפועל. היי, אנחנו עורכות הדין רחל ועינב, אנחנו פוגשות לא מעט משפחות שמופתעות לגלות שבמהלך אשפוז מורכב, דווקא כשיש הוצאות כבדות וחוסר ודאות, חברת הביטוח טוענת שאין זכאות לתגמולי סיעוד. הניסיון שלנו מלמד שבמקרים רבים המציאות שונה לגמרי, ועם ליווי נכון ובחינה מדויקת של המצב הרפואי והפוליסה, ניתן לממש זכויות שמגיעות לכם באמת.
הטעות הנפוצה: למה אסור להמתין ל"יום שאחרי"?
כשבן משפחה שוכב בבית החולים, הפוקוס הוא באופן טבעי על כך שירגיש טוב יותר והבירוקרטיה נדחקת הצידה. אולם, הניסיון שלנו מלמד שדחיית הטיפול המשפטי לשלב השחרור היא טעות טקטית.
שעון החול של חברות הביטוח פועל אחרת מההיגיון האנושי. בפוליסות הביטוח הסיעודי קיימת "תקופת המתנה" (לרוב 60 ימים בקופות החולים ועד 90 ימים בביטוחים פרטיים). הספירה לאחור של ימים אלו מתחילה ביום קרות האירוע הביטוחי – כלומר, הרגע בו האדם הפך לסיעודי, גם אם הוא כרגע בטיפול נמרץ או במחלקה פנימית.
כמי שמייצגות מבוטחים מול המערכות הגדולות במשך כשני עשורים, אנחנו רואות שוב ושוב כיצד משפחות פונות אלינו חודשים ארוכים לאחר האשפוז, רק כדי לגלות שאיבדו זכאות לתשלום עבור החודשים הראשונים והקריטיים ביותר.
הגשה מוקדמת, גם תוך כדי אשפוז, מקבעת את המועד הקובע ומניעה את התהליך.
לצערנו, המערכת עובדת לפי שפה מדויקת של טפסים ומועדים, אם לא תפעלו לפי הכללים הללו, אתם עלולים ליפול בין הכיסאות.
איך ניתן לקבל קצבת סיעוד? צפו
דחיית תביעות סיעוד במהלך אשפוז על ידי חברות הביטוח
אחת הסיבות המרכזיות בגינן נדחות תביעות סיעוד במהלך אשפוז היא טענת חברות הביטוח כי המבוטח נמצא ב"מצב אקוטי" וזמני. הטיעון של חברות הביטוח הוא טכני: אדם לאחר אירוע מוחי, ניתוח קשה או תאונה, נמצא במצב רפואי משתנה.
לשיטתן, כל עוד לא התייצב המצב (למשל, כל עוד האדם בשיקום), לא ניתן לקבוע כי מדובר במצב סיעודי קבוע ("בלתי הפיך"), ולכן הן דוחות את התביעה.
כאן נכנס לתמונה הערך המוסף שלנו. אנחנו לא רק עורכות דין סיעוד, אלא נשות מקצוע שיודעות לנתח תיק רפואי ברמת הרזולוציה הגבוהה ביותר.
ישנם מצבים רפואיים שבהם ברור, כבר בשלב האשפוז הראשוני, שהפגיעה התפקודית היא קבועה. היכולת שלנו היא לקחת את המונחים הרפואיים מתוך גיליון האשפוז ולתרגם אותם לשפה המשפטית שמוכיחה: זה לא מצב זמני, זוהי מציאות סיעודית שמחייבת פיצוי כאן ועכשיו.
ההבדל בין קצבה שאושרה לבין תביעה שנדחתה תלוי פעמים רבות ביכולת להוכיח שהתפקוד היומיומי (ADL) נפגע באופן בלתי הפיך, ללא קשר למיקום בו שוהה המטופל.
|
חשוב לדעת ☝️ חברות הביטוח עשויות להציע לכם טלפונית "להמתין עם התביעה עד שהמצב יתבהר". אל תקבלו את האמירה הזו. כל שיחה כזו חייבת להיות מתועדת. ברוב המקרים, האינטרס של הנציג הוא לדחות את מועד תחילת התשלום. הגישו את התביעה בזמן. גם אם היא תידחה בטענת "מצב זמני", הדחייה הזו היא הבסיס המשפטי שלנו לערער ולדרוש את הכסף רטרואקטיבית מרגע האשפוז. |
ביטוח לאומי מול ביטוח פרטי: בואו נעשה סדר
בזמן אשפוז, ההתנהלות מול ביטוח לאומי וההתנהלות מול חברות הביטוח שונות בתכלית. קיים בלבול רב בקרב הציבור לגבי הזכויות המגיעות מכל גוף בעת שהייה בבית החולים.
בביטוח הלאומי, הכלל המנחה הוא מניעת כפל תשלומים. לכן, גמלת סיעוד לרוב נעצרת כאשר המדינה מממנת את האשפוז (מעבר ל-30 הימים הראשונים).
לעומת זאת, בפוליסות הסיעוד הפרטיות (דרך קופ"ח או פרטי), האשפוז כשלעצמו אינו עילה לשלילת פיצוי, כל עוד המבוטח עונה להגדרת המקרה הביטוחי.
ריכזנו עבורכם את ההבדלים המהותיים בטבלה הבאה, כדי שתדעו למה לצפות.
זכויות סיעוד בזמן אשפוז – השוואה:
| קריטריון | המוסד לביטוח לאומי | חברות ביטוח (קופ"ח / פרטי) |
| סטטוס הגמלה באשפוז | מופסקת לרוב לאחר 30 יום (תלוי נסיבות). | ממשיכה, בכפוף לתנאי הפוליסה והוכחת מצב סיעודי. |
| סוג הפיצוי | לרוב שירותים בעין (מטפלת), לא כסף. | פיצוי כספי המועבר לחשבון הבנק. |
| החסם העיקרי | מימון המדינה את האשפוז. | טענת "מצב בריאותי אקוטי/זמני". |
| תקופת המתנה | קצרה מאוד (ימים בודדים). | ארוכה (60 יום עד 5 שנים בפוליסות מסוימות). |
| מטרת הכיסוי | עזרה בבית המבוטח. | פיצוי כספי לשימוש חופשי (כולל אחיות פרטיות בבי"ח). |
חשוב להבין: אישור מאחד הגופים אינו מחייב את הגוף השני. אנו נתקלות במקרים בהם תביעה נגד ביטוח לאומי אושרה, אך חברת הביטוח עדיין מתעקשת על דחייה. כאן נדרשת התערבות מקצועית שמכירה את הניואנסים של שני העולמות.
לאחר ליווי וייצוג צמודים: לקוחה שעברה קטיעה מתחת לברך מקבלת קצבת סיעוד בגובה 6,325 ₪ לחודש
סיפור שממחיש בדיוק למה הליווי המקצועי קריטי כל כך. פנתה למשרדנו לקוחה, ילידת 1961, אשר סובלת ממכלול של בעיות רפואיות שהובילו, למרבה הצער, לקטיעה מתחת לברך רגל שמאל. הלקוחה הייתה מבוטחת בביטוח סיעודי קולקטיבי דרך קופת החולים, וביקשה לממש את זכאותה. אנו יודעות שבפוליסות אלו, הרף לאישור הוא נוקשה: "מצב סיעודי" מוגדר כאי-יכולת לבצע עצמאית לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום (כמו רחצה, הלבשה, אכילה, ניידות ומעברים) או מצב של תשישות נפש.
לא בזבזנו זמן יקר. מיד עם קבלת הייצוג, פעלנו לאיסוף מדויק של תיעוד רפואי המצביע ספציפית על הקושי התפקודי, והגשנו את התביעה.
אך הצעד המשמעותי ביותר היה הנוכחות שלנו בשטח: הגענו פיזית לביתה של הלקוחה במועד הבדיקה מטעם רופא חברת הביטוח. היינו שם כדי ללוות אותה, לפקח על התהליך ולוודא שהבדיקה אכן משקפת את המוגבלות האמיתית ולא "מחליקה" פינות.
התוצאה לא איחרה לבוא: התביעה אושרה במלואה, והלקוחה מקבלת כיום ותמשיך לקבל קצבת סיעוד בסך 6,325 ₪ מדי חודש, המעניקים לה אוויר לנשימה וביטחון כלכלי להמשך הדרך.
השליחות שלנו: להילחם על מה שמגיע לכם
כשאתם נמצאים בתוך הסערה, הדבר האחרון שאתם צריכים זה להיאבק בבירוקרטיה. אנחנו פוגשות את הלקוחות שלנו ברגעים הקשים ביותר, כשהם מנסים "להסתדר לבד" ומגלים שהמערכת פשוט לא רואה אותם.
אנחנו, עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד, הקמנו את המשרד מתוך הבנה שנדרש שילוב של ידע משפטי חד עם יכולת לראות את האדם. אנחנו בודקות כל אות במסמכים, מתכוננות לכל תרחיש, ומלוות אתכם כמו שהיינו רוצות שיאבקו עבורנו.
בין אם מדובר במימוש קצבת נכות כללית, תביעת סיעוד מורכבת, מיצוי זכויות מול קרן הפנסיה בנושא פנסיית נכות, או תביעה בגין אובדן כושר עבודה – אנחנו כאן כדי לוודא שלא תוותרו על זכויותיכם רק כי לא ידעתם מה לכתוב בטופס. וזה כמובן לא רק הכסף, זו תחושת הצדק והביטחון שאתם זקוקים לה כרגע.
בן משפחה מאושפז? אל תחכו, צרו איתנו קשר היום!
תביעות סיעוד במהלך אשפוז הן אמנם הליך מורכב, אך חיוני. אל תתנו לחוסר הוודאות הרפואי למנוע מכם לפעול במישור המשפטי והכלכלי. הזמן הוא פקטור קריטי, וכל יום שעובר ללא טיפול נכון עלול להוביל לאובדן זכויות.
אנחנו מזמינות אתכם לא להישאר לבד במערכה הזו. צרו איתנו קשר עוד היום לבדיקת זכאות והערכת סיכויים. אנחנו כאן במשרד עו"ד חדיד הלד כדי לקחת את המושכות, להילחם בשבילכם ולהשיג את השקט הנפשי שמגיע לכם.
חדיד - הלד
- תביעות ביטוח לאומי
- תביעות ביטוח
- אובדן כושר עבודה
- תביעות סיעוד
- תביעות נזקי גוף
