טופס בל/758 מיועד לנפגעי עבודה שהטיפול הרפואי שנקבע להם על ידי הרופא בקופת החולים אינו כלול בסל הבריאות, וקופת החולים סירבה לממנו. באמצעות הטופס ניתן לבקש מהמוסד לביטוח לאומי לבחון מחדש את החלטת הקופה.
מתי נדרש טופס בל' 758?
- כאשר רופא מטפל בקופת החולים המליץ על טיפול שאינו בסל הבריאות.
- כאשר קופת החולים סירבה לממן את אותו טיפול.
- כשיש צורך לערער על סירוב הקופה מול הביטוח הלאומי.
מסמכים שיש לצרף
- המלצה כתובה מהרופא המטפל בקופת החולים לטיפול הרפואי המבוקש.
- מכתב סירוב רשמי מקופת החולים למימון הטיפול.
מבנה הטופס
- פרטי המבקש – שם מלא, מספר זהות, כתובת, פרטי קשר.
- פרטי הפגיעה – תאריך הפגיעה שהוכרה כפגיעה בעבודה.
- פרטי הטיפול – סוג הטיפול המבוקש (תרופות, בדיקות, קנאביס רפואי, אביזרים רפואיים או אחר).
- מסמכים מצורפים – אישורי רופא ומכתב סירוב מהקופה.
- חתימה והצהרה – התחייבות שהפרטים נכונים וצירוף המסמכים הנדרשים.
הערות חשובות
- בקשה עבור טיפול רפואי הכלול בסל הבריאות תוגש ישירות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות (ולא לביטוח הלאומי).
- ניתן להגיש את הבקשה ידנית, בדואר, בפקס, בתיבת שירות או דרך מערכת שליחת המסמכים באתר הביטוח הלאומי.
- חובה לחתום על הטופס.
חשיבות הטופס
מילוי נכון והגשה בצירוף המסמכים הרפואיים מאפשרים לנפגע עבודה למצות זכויות ולקבל מימון לטיפולים חיוניים שאינם ניתנים על ידי קופת החולים במסגרת הסל.
לכל שאלה או התייעצות –
צרו קשר
