פיברומיאלגיה היא תסמונת של כאב כרוני מפושט בשרירים וברקמות הרכות, שמלווה בדרך כלל בעייפות, בהפרעות שינה ובקשיי ריכוז. אצל חלק מהחולים היא מתפרצת אחרי אירוע טראומטי, ובהם תאונת דרכים. השאלה המשפטית היא אם אפשר לקשור את התסמונת לתאונה, וכמה נכות היא מזכה. התשובה הקצרה: כן, אפשר. בתי המשפט מכירים בקשר כזה כשהוא מוכח רפואית, ומאז 2022 יש לפיברומיאלגיה סעיף נכות מפורש בתקנות.
אנחנו, עו״ד רחל חדיד ועו״ד עינב הלד, מלוות חולי פיברומיאלגיה בתביעות מול חברות הביטוח ובוועדות של ביטוח לאומי. אנחנו מכירות מקרוב את הקושי: מחלה שלא רואים בבדיקות, שמשתנה מיום ליום, ושהגוף שמולכם ממהר לייחס ל"מצב נפשי" או ל"מצב קודם". במאמר הזה נסביר מה החוק אומר, מה בתי המשפט בודקים, ואיך בונים תיק שעומד.
האם תאונת דרכים יכולה לגרום לפיברומיאלגיה?
המדע לא סגור על כך. ביטוח לאומי עצמו כתב בחוזר שפרסם עם הוספת סעיף הפיברומיאלגיה שאין הסכמה גורפת שתאונת דרכים גורמת לתסמונת. אבל לפי החוזר, הגישה הרווחת היא שטראומה פיזית יכולה לשמש טריגר להתפרצות אצל אדם שיש לו נטייה, בעיקר בתאונת דרכים עם צליפת שוט. עוד לפי החוזר, כשהתסמונת קשורה לטראומה, היא מופיעה בדרך כלל בתוך כשישה חודשים ממנה.
מה בודקים כדי לקבוע אם יש קשר? לפי החוזר, הרופא בוחן מתי הופיעו התסמינים, אם היו טראומות קודמות, מה הייתה הפגיעה בתאונה, ואם אובחנה גם פוסט טראומה. אלה בדיוק הנקודות שהתיק שלכם צריך לענות עליהן.
כמה נכות נותנים על פיברומיאלגיה: פריט 92
מ-1 במרץ 2022 יש לפיברומיאלגיה סעיף מפורש ברשימת הליקויים של תקנות הביטוח הלאומי: פריט 92, בפרק "עייפות כרונית", שחל גם על תסמונת התשישות הכרונית. לפני כן קבעו את הנכות בהתאמה לסעיפים אחרים, בעיקר לסעיף הארתריטיס. אלה האחוזים:
| מצב התסמונת | הסעיף | נכות |
|---|---|---|
| ברמיסיה (בהפוגה) | 92(1) | 0% |
| הפרעה קלה בתפקוד | 92(2) | 10% |
| סימנים קלים והפרעה בינונית בתפקוד | 92(3) | 20% |
| סימנים בינוניים והפרעה ניכרת בתפקוד | 92(4) | 30% |
| סימנים קשים, טיפול קבוע והפרעה קשה בתפקוד | 92(5) | 40% |
יש לפריט הזה שני כללים שחשוב להכיר. הראשון: על הפגימות שנלוות לפיברומיאלגיה, כמו מעי רגיז, הפרעות שינה, פגיעה בריכוז ובזיכרון, כאבי ראש ודיכאון, לא קובעים אחוזים נפרדים בנוסף לפריט 92. השני: אם אחת מהפגימות הנלוות מזכה בלבד ביותר מ-40%, הנכות נקבעת לפיה. לכן הדרך שבה מציגים את התמונה הרפואית, ובאיזה סעיף מבקשים לקבוע את הנכות, משפיעה ישירות על התוצאה.
ובתביעה נגד חברת הביטוח? לפי תקנות הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, אחוזי הנכות לחישוב הכאב והסבל נקבעים לפי אותם מבחנים של ביטוח לאומי. כלומר, פריט 92 קובע גם שם.
איך מוכיחים קשר בין התאונה לפיברומיאלגיה
בתביעה לפי חוק הפיצויים, את הנכות קובע מומחה שבית המשפט ממנה, ובתיקי פיברומיאלגיה זה בדרך כלל ראומטולוג, לפעמים לצד אורתופד ופסיכיאטר. הנפגע לא רשאי להגיש למומחה חוות דעת משלו, רק את התיעוד הרפואי. לכן כל התיק נשען על מה שתועד, ומתי:
- רצף בזמן: תלונות על כאבים, עייפות והפרעות שינה שמתחילות אחרי התאונה ומתועדות אצל רופא המשפחה, גם לפני שניתנה אבחנה.
- עבר רפואי נקי: היעדר תלונות דומות בשנים שלפני התאונה. זו הראיה החזקה ביותר נגד טענת "מצב קודם".
- אבחנה של ראומטולוג, עם פירוט התסמינים והטיפולים.
- תיעוד ההשפעה על התפקוד: ימי מחלה, ירידה בהיקף העבודה, טיפולים קבועים. פריט 92 מדרג את הנכות לפי התפקוד, לא רק לפי האבחנה.
אבחנה מאוחרת היא לא סוף הסיפור. פיברומיאלגיה מאובחנת לעיתים קרובות רק אחרי חודשים ארוכים של בירורים. מה שחשוב הוא שהתסמינים עצמם התחילו אחרי התאונה ותועדו. בדיוק בנקודה הזו ליווי של עורך דין נזקי גוף מההתחלה עושה את ההבדל: הוא דואג שהתלונות יירשמו בזמן אמת, ולא ישוחזרו שנים אחר כך.
מה מזיז את האחוזים בפריט 92
פריט 92 מדרג את הנכות לפי הפגיעה בתפקוד, ולא רק לפי האבחנה. ההבדל בין 10% ל-30% יכול להיות שווה עשרות אלפי שקלים, ולכן חשוב שהתיעוד ישקף את התפקוד האמיתי:
- טיפול קבוע: מרפאת כאב, תרופות לכאב ולשינה, פיזיותרפיה, הידרותרפיה. הסעיף העליון בפריט מתייחס במפורש לטיפול קבוע.
- השפעה על העבודה: ימי מחלה, צמצום היקף המשרה, מעבר לעבודה קלה יותר או הפסקת עבודה.
- השפעה על היומיום: שינה, ריכוז, יכולת לבצע מטלות בית, טיפול בילדים.
- יציבות לאורך זמן: מעקב רציף שמראה שהמצב לא חולף, ולא תיעוד של ביקור אחד.
בוועדה הרפואית ובבדיקה אצל המומחה, נסו לתאר יום רגיל, ולא את היום הטוב ביותר. מטופלים עם פיברומיאלגיה נוטים להמעיט בתלונות, ובמחלה שאין לה ממצא בבדיקה, מה שלא נאמר כמעט לא נספר.
מה קרה בבתי המשפט
בתי משפט השלום הכירו בשנים האחרונות בקשר בין תאונת דרכים לפיברומיאלגיה. כך למשל, בת"א 52313-07-18 (שלום תל אביב, 2021) קבע המומחה הראומטולוג 10% נכות ומצא שהמחלה קשורה לתאונה, כי התסמינים החלו אחריה. זה קרה למרות שהאבחנה עצמה ניתנה כשלוש שנים וחצי אחרי התאונה. בית המשפט ציין ש-10% מתיישבים גם עם פריט 92 החדש, ופסק לנפגעת פיצוי.
בתיקים אחרים, כפי שדווח, קבעו המומחים שהתאונה החמירה מצב שהיה קיים לפניה, וחילקו את הנכות: חלק לתאונה וחלק למצב הקודם. כך למשל בת"א 69006-03-23 (שלום ירושלים) נקבעו 20% נכות, מהם 15% בגלל התאונה. המסקנה המעשית: גם כשיש רקע של כאבים, התביעה לא נופלת. השאלה היא כמה מהנכות נובעת מהתאונה, ואת זה צריך להוכיח.
איך נראה ההליך בתביעה נגד חברת הביטוח
- 1איסוף התיעוד: מהתאונה ועד היום, כולל התקופה שלפני האבחנה.
- 2הגשת התביעה: לפי תקנות המומחים, נפגע שלא אושפז מצרף לכתב התביעה מסמך רפואי שנערך לצורך הטיפול בו ושיש בו ראיה לטענותיו, ומבקש מינוי מומחה.
- 3מינוי מומחה: בית המשפט ממנה מומחה, בתיקים כאלה בדרך כלל ראומטולוג. תוך 15 יום מעבירים לו את כל המסמכים על הטיפול.
- 4חוות הדעת: המומחה בודק ומגיש חוות דעת. כל צד יכול לשלוח שאלות הבהרה תוך 30 יום, ולבקש לחקור את המומחה.
- 5פשרה או פסק דין: רוב התיקים מסתיימים בפשרה אחרי חוות הדעת.
כשהתאונה הייתה בדרך לעבודה, היא גם תאונת עבודה, והוועדה של ביטוח לאומי קובעת את הנכות לפי אותו פריט 92. הקביעה שלה מחייבת, ככלל, גם בתביעה נגד חברת הביטוח, ולכן ההכנה לוועדה הופכת לחשובה כפליים.
פיברומיאלגיה וביטוח לאומי
פיברומיאלגיה יכולה להקנות גם קצבת נכות כללית, כשהיא פוגעת ביכולת לעבוד. גם שם הוועדה הרפואית קובעת את האחוזים לפי פריט 92. כדי שתיבחן דרגת אי כושר, צריך להגיע ל-60% נכות רפואית, או ל-40% כשאחד הליקויים מזכה לפחות ב-25%. מכיוון שפריט 92 מגיע עד 40%, ליקויים נוספים, כמו פגיעה נפשית, יכולים להכריע.
דוגמה מהתיקים שלנו: לקוחה בת 38 עם פוסט טראומה, פוסט טראומה מורכבת ופיברומיאלגיה נדחתה בביטוח לאומי כי לא עברה את הרף הרפואי. אחרי ערר שהגשנו נקבעו לה 40% נכות רפואית לצמיתות ודרגת אי כושר של 65%, עם קצבה חודשית של 4,472 ₪ לכל החיים. המקרה הזה לא היה תאונת דרכים, אבל הוא מראה איך עובד השילוב בין פיברומיאלגיה לפגיעה נפשית בוועדה.
קרן הפנסיה וביטוח אובדן כושר עבודה
פיברומיאלגיה שמונעת מכם לעבוד יכולה לפתוח עוד מסלול, שלא תלוי בשאלה אם היא נגרמה בתאונה: פנסיית נכות מקרן הפנסיה, או פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית או דרך ביטוח מנהלים. הגופים האלה בודקים את יכולת העבודה לפי התקנון או הפוליסה, ולא לפי פריט 92, ולעיתים דוחים תביעות של חולי פיברומיאלגיה בטענה שאין ממצא אובייקטיבי. כאן התיעוד התפקודי שבניתם לתביעת התאונה עובד גם לטובתכם. על החיבור בין תאונה לפנסיית נכות כתבנו במאמר הקשר בין תאונות דרכים לפנסיית נכות.
כשיש גם פגיעה נפשית
לפי חוזר ביטוח לאומי, יש שכיחות גבוהה של פוסט טראומה בקרב חולי פיברומיאלגיה, ואבחנה של פוסט טראומה היא אחד השיקולים בבדיקת הקשר הסיבתי. בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, "נזק גוף" כולל גם פגיעה נפשית. לכן בתאונה שהשאירה גם חרדה או פוסט טראומה, כדאי לבקש מינוי מומחה גם בתחום הנפשי, ולא להסתפק בראומטולוג. מצד שני, דיכאון שנלווה לפיברומיאלגיה נבלע בפריט 92, ולכן צריך לתכנן מראש איך מציגים כל רכיב.
התיקים האלה מורכבים, והם לא מתאימים לפתרון מהיר. עורך דין תאונת דרכים שמכיר גם את הוועדות של ביטוח לאומי יכול לבנות את התיק כך שהתמונה הרפואית תוצג נכון בשני המסלולים. אם אתם מחפשים עורך דין ביטוח לאומי שמבין גם בתאונות דרכים, זה בדיוק השילוב שלנו. אם פיתחתם פיברומיאלגיה אחרי תאונה, השאירו פרטים ונחזור אליכם לשיחת בדיקה. נעבור על התיעוד הרפואי, נגיד לכם בכנות מה מגיע לכם, ואם תחליטו לתבוע – אנחנו נייצג אתכם.
שאלות נפוצות
1פיברומיאלגיה אחרי תאונת דרכים מוכרת?
כן, כשמוכח קשר רפואי בין התאונה להתפרצות התסמונת. בתי משפט הכירו בקשר כזה, בעיקר כשהתסמינים החלו אחרי התאונה ולא היו תלונות דומות לפניה. הגישה הרווחת היא שטראומה פיזית יכולה לשמש טריגר אצל אדם עם נטייה.
2כמה אחוזי נכות נותנים על פיברומיאלגיה?
לפי פריט 92 ברשימת הליקויים, מ-0% בהפוגה ועד 40% בתסמונת קשה עם טיפול קבוע: 10% בהפרעה קלה, 20% בהפרעה בינונית, 30% בהפרעה ניכרת ו-40% בהפרעה קשה.
3האבחנה ניתנה שנים אחרי התאונה. עדיין אפשר לתבוע?
כן, אם התסמינים עצמם התחילו אחרי התאונה ותועדו. בפסק דין משנת 2021 הוכר קשר סיבתי אף שהאבחנה ניתנה כשלוש שנים וחצי אחרי התאונה. חשוב לשים לב למועד ההתיישנות: 7 שנים מיום התאונה.
4היו לי כאבים גם לפני התאונה. זה מבטל את התביעה?
לא בהכרח. כשהתאונה החמירה מצב קודם, המומחה מחלק את הנכות, ומהחלק שנובע מהתאונה מגיע פיצוי. השאלה היא כמה מהנכות נובעת מהתאונה, ואת זה צריך להוכיח בתיעוד.
5מי קובע את הנכות בתביעה נגד חברת הביטוח?
מומחה שבית המשפט ממנה, בדרך כלל ראומטולוג. הנפגע לא מגיש לו חוות דעת משלו, רק את התיעוד הרפואי, ולכן חשוב לתעד את התסמינים מהיום הראשון.
6כמה זמן אחרי התאונה מופיעה פיברומיאלגיה?
לפי חוזר של ביטוח לאומי, כשהתסמונת קשורה לטראומה, היא מופיעה בדרך כלל בתוך כשישה חודשים ממנה. האבחנה עצמה יכולה להינתן מאוחר יותר, ולכן חשוב לתעד את התסמינים מהרגע שהם מתחילים.
7פיברומיאלגיה מזכה בקצבת נכות כללית?
היא יכולה לזכות, כשהיא פוגעת ביכולת לעבוד. הוועדה קובעת את האחוזים לפי פריט 92, עד 40%. כדי שתיבחן דרגת אי כושר צריך 60% נכות רפואית, או 40% כשאחד הליקויים מזכה לפחות ב-25%, ולכן ליקויים נוספים יכולים להכריע.
8חברת הביטוח טוענת שפיברומיאלגיה היא מחלה נפשית. מה עושים?
פיברומיאלגיה היא תסמונת מוכרת עם סעיף נכות משלה בתקנות, פריט 92. יכול להיות שיש לצידה גם פגיעה נפשית, אבל זה לא הופך את התסמונת למחלה נפשית. מומחה ראומטולוג קובע את הנכות לפי הפריט הזה.
9מי מייצג אותי בתביעה על פיברומיאלגיה?
אנחנו, עו״ד רחל חדיד ועו״ד עינב הלד, מייצגות באופן אישי חולי פיברומיאלגיה, בתביעות מול חברות הביטוח ובוועדות של ביטוח לאומי, מבניית התיעוד ועד לפיצוי.
חדיד - הלד
- תביעות ביטוח לאומי
- תביעות ביטוח
- אובדן כושר עבודה
- תביעות סיעוד
- תביעות נזקי גוף
