תאונות אישיות עלולות להתרחש בכל עת וללא התראה – בבית, בעבודה, בחופשה, בדרך מפה לשם ואפילו ברחוב. כשמדובר בתאונה הגורמת לפגיעה גופנית, נפשית או תפקודית חשוב לדעת שעומדת בפני הנפגע הזכות לממש את זכויותיו הרפואיות דרך הביטוח הלאומי ודרך חברות הביטוח שיעניקו לו גם פיצוי כספי. במאמר זה נפרט מי זכאי להגיש תביעת ביטוח, כיצד מתנהל התהליך ומדוע ליווי משפטי מקצועי הוא קריטי כשרוצים להגיש תביעות ביטוח בגין תאונות אישיות.
למה מתכוונים כשאומרים תאונות אישיות?
תאונה אישית מוגדרת כאירוע בלתי צפוי וחד פעמי הגורם לפגיעה גופנית הנגרמים עקב גורמים חיצוניים ובלתי נשלטים במהלך פעילות יומיומית, בבית, בחוץ או במהלך חופשה בארץ או בחו"ל.
כדי להבין טוב יותר צירפנו מספר דוגמאות שיסבירו טוב יותר מהן תאונות אישיות:
נפילה בבית או ברחוב – החלקה על רצפה רטובה, נפילה ממדרגות או חבטה ברהיט.
תאונת ספורט – פציעה במהלך ריצה, אימון בחדר כושר, משחק כדורגל או רכיבה על אופניים.
כוויות או פציעות ביתיות – כוויה שנוצרה ממגע עם מים רותחים, חתכים מחפצים חדים או פציעה ממכשירי חשמל.
תאונה בפעילות פנאי או חופשה – פציעה בטיול, בבריכה, באתר סקי או במהלך ספורט אתגרי.
חנק או הרעלה – בליעה מקרית של חפץ זר, הרעלה מתרופות או מחומרי ניקוי.
נזק משימוש בכלי עבודה או ציוד – פציעה בעת שימוש במסור, פטיש או כלים אחרים בבית או בגינה.
מתי אירוע לא ייחשב כתאונה אישית?
לא ניתן להגיש תביעות ביטוח בגין תאונות אישיות אם:
אם הפציעה התרחשה במהלך העבודה או בדרך לעבודה. תאונה זו נקראת תאונת עבודה ותטופל באמצעות הגשת תביעה לקבלת דמי פגיעה במוסד לביטוח לאומי. במידה ולאחר 91 ימים, הפציעה לא החלימה ניתן להגיש תביעה לנכות כללית במוסד לביטוח לאומי.
אם קיימת פוליסת ביטוח בריאות פרטית עם רכיב אובדן כושר עבודה, ניתן להגיש תביעה גם נגד חברת הביטוח.
אם הפציעה נגרמה עקב תאונת דרכים, התביעה תוגש בהתאם לביטוח חובה לרכב או לפי חוק הפלת"ד ( פיצויים לנפגעי תאונות דרכים 1975 ).
תאונה אישית לא יכולה להיות מצב רפואי שהחמיר עם הזמן ( כמו מחלה כרונית או שחיקה מצטברת ).
איך תאונה אישית קשורה לביטוח?
ביטוח תאונות אישיות מעניק פיצוי חד-פעמי או תשלומים חודשיים במקרה של נכות זמנית או קבועה, אשפוז, אובדן כושר עבודה או אפילו מוות עקב התאונה. גובה הפיצוי ותנאי הזכאות משתנים בהתאם לפוליסת הביטוח של המבוטח.
בהתאם לאופי הפגיעה ולאופי האירוע ניתן להגיש תביעה נגד המוסד לביטוח הלאומי, קופות החולים ונגד חברות הביטוח.
שלבי הגשת התביעה – צעד אחר צעד
כל תביעה ולא משנה אם היא מוגשת למוסד לביטוח לאומי, לחברת הביטוח או לבית המשפט מתחילה באיסוף מסמכים, ראיות ועדויות. לכן, אם אתם עומדים בפני הגשת תביעה בגין תאונה אישית חשוב שתשמרו את המסמכים הבאים:
מסמכים ודוחות רפואיים מיום הפגיעה – החל מהפנייה הראשונה אל מד"א, רופא המשפחה, או חדר המיון.
מסמכים ודוחות רפואיים – המעידים על אבחון הבעיה ועל הטיפול בה. מומלץ לשמור תוצאות בדיקות, צילומי רנטגן, טיפולים שיקומיים ועוד.
קבלות על הוצאות רפואיות – אלה יעידו על ההוצאות הכרוכות בטיפול ובהחלמה. יתכן ובמסגרת התביעה תוכלו לקבל החזר על חלק מההוצאות.
תלושי שכר – יש לצרף 6 תלושי שכר מהיום בו אירעה הפגיעה. על פי תלושים אלה ניתן לחשב את גובה הקצבה שתשולם לכם.
מסמך ייפוי כח חתום המאשר לעורך דין ביטוח לאומי לייצג את המבוטח בתביעה.
מה עוד צריך לצרף לכתב התביעה?
מלבד הטפסים הנ"ל יש לצרף לכתב התביעה גם:
תיאור כרונולוגי של האירוע
פרטי עדים רלוונטיים
פירוט הנזקים הגופניים והנפשיים
תמונות וצילומים מיום הפגיעה
ועדה רפואית – הגורם המכריע בתביעות ביטוח בגין תאונות אישיות
בין אם תגישו תביעת ביטוח תאונות אישיות לביטוח הלאומי או לחברת הביטוח, תאלצו להתייצב בפני חברי הוועדה הרפואית. הם יבחנו האם קיים קשר סיבתי ישיר בין התאונה לנזק שנגרם למבוטח? במידה והתשובה חיובית הם ידונו בשיעור אחוזי הנכות התפקודית ובמשך הנכות ( זמנית או קבועה ).
תשובות הוועדה הרפואית מתקבלות בדרך כלל תוך 90 ימים ( תלוי בחומרת המקרה ). במידה והתביעה נדחית על ידי הוועדה הרפואית, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח לאומי ולהגיש ערעור תוך 60 ימים מיום קבלת מכתב הדחייה.
מה מקבלים בתביעת ביטוח תאונות אישיות?
מי שזוכה בתביעת ביטוח תאונות אישיות עשוי לקבל מספר סוגי פיצויים, בהתאם לנסיבות המקרה:
דמי תאונה – משולמים למשך עד 90 יום למי שאיבדו את כושר התפקוד בעקבות תאונה. הסכום המקסימלי הוא 1,283.5 ₪ ליום ( נכון ל-2025 ).
פיצוי במקרה מוות – הקרובים של המבוטח שנפטר כתוצאה מתאונה זכאים לפיצוי כספי.
פיצוי בגין נכות – ניתן במקרה של נכות כתוצאה מתאונה, כאשר גובה הפיצוי נקבע לפי שיעור הנכות שנקבע למבוטח.
פיצוי בגין נכות תעסוקתית – משולם כאשר התאונה גרמה לנכות שמשפיעה על יכולת העבודה של המבוטח.
פיצוי במקרה של מצב סיעודי – אם המבוטח הגיע למצב סיעודי כתוצאה מהתאונה.
חשוב לציין כי ניתן לקבל פיצויים הן מחברת הביטוח הפרטית במסגרת פוליסת תאונות אישיות והן מהביטוח הלאומי, כאשר אין סתירה או תלות בין השניים.
טיפ זהב
אם נפגעתם בתאונה פנו מיד לקבלת טיפול רפואי ותעדו את הפגיעה באופן מסודר. גם אם נדמה לכם שהפציעה קלה ו"תעבור מעצמה" אם רק תנוחו כמה ימים בבית, חשוב להיבדק בהקדם ולשמור תיעוד רפואי מפורט (כולל דוחות, צילומים וקבלות).
תיעוד זה מהווה הוכחה קריטית לקשר בין התאונה לנזק שנגרם, והוא יכול להיות ההבדל בין תביעה מוצלחת לבין דחייה מצד חברות הביטוח או הביטוח הלאומי.
חשוב לדעת כי גם אם לא פניתם לטיפול רפואי באותו היום, תוכלו לפנות אליו תוך 14 ימים מהיום בו אירעה הפגיעה ועדיין להיות זכאים להגשת תביעה בגין תאונות אישיות.
למה אנחנו?
כעורכות דין וותיקות ובעלות ניסיון של שנים רבות בהגשת תביעות וייצוג מבוטחים מול המוסד לביטוח הלאומי, חברות הביטוח וקופות החולים הצלחנו לצבור במשרד עו"ד חדיד-הלד ידע רב בכל הקשור למימוש זכויות רפואיות בגין תאונות אישיות.
בין אם אתם רוצים להגיש תביעה כדי לקבל קצבה בגין האירוע בו נפגעתם ובין אם אתם רוצים לערער על החלטות הוועדה הרפואית, אנחנו כאן על מנת לייעץ לכם ולעזור לכם לממש את זכויותיכם הרפואיות באופן מלא.
הליווי המקצועי הצמוד שלנו כשלצידו יחס אישי ואדיב, יעניקו לכם שקט ושלווה לאורך כל התהליך עד לקבלת התוצאות המיטביות עבורכם.
לפרטים נוספים על תביעות בגין ביטוח תאונות אישיות, אתם מוזמנים להשאיר פרטים בטופס צור קשר או ליצור קשר עם משרדנו בטלפון 077-804-3590
חדיד - הלד
- תביעות ביטוח לאומי
- תביעות ביטוח
- אובדן כושר עבודה
- תביעות סיעוד
- תביעות נזקי גוף
