ועדות רפואיות הפועלות מטעם המוסד לביטוח לאומי, הן בעלות חשיבות עליונה עבור התובעים הפונים אליהן לשם קביעת זכאותם לקצבאות נכות ומגוון הטבות אחרות. הוועדה, המורכבת מרופאים מומחים ונציגים נוספים, בוחנת באופן מעמיק ומקיף את המסמכים הרפואיים שמציג התובע וקובעת האם הוא עומד בקריטריונים להכרה כנכה ובמקרים של תביעה לנכות כללית -כבעל דרגת אובדן כושר עבודה. במאמר זה נרחיב עוד על אופן התנהלותה של ועדה רפואית ביטוח לאומי, המשמעות של החלטותיה וכלים להצלחת התובע בהליך הדיון המתנהל מולה.
ועדה רפואית מטעם ביטוח לאומי וההחלטות שמתקבלות בהן
ועדות רפואיות בביטוח לאומי מקבלות מגוון רחב של החלטות, שניתן לסווג אותן למספר קטגוריות עיקריות:
הכרה בנכות רפואית – קביעת שיעור הנכות של התובע לצורך קצבאות נכות כללית או נכות מעבודה.
דרגת אי כושר עבודה – קביעת רמת דרגת אי הכושר של התובע לצורך זכאות לקצבת נכות כללית.
זכאות לקצבאות או מענקים – קביעה אם התובע זכאי לקצבאות שונות או מענקים, כגון: נכות כללית, קצבת נכות נפגעי עבודה, סיעוד, שירותים מיוחדים, ניידות ועוד.
החלטה על הפסקת / המשך תשלומים והיקפם – החלטות על הפסקה או המשך של מתן קצבאות והטבות הניתנות על ידי המוסד לביטוח לאומי ושיעורן.
מה המשמעות של תוצאות הועדה רפואית של ביטוח לאומי?
החלטות הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי הן בעלות השפעה מכרעת על זכויותיו והטבותיו של התובע. הוועדה בוחנת את מצבו הרפואי או התפקודי או הסיעודי של התובע על סמך חוות דעת מומחים ומסמכים רפואיים בהתאם לליקויים מהם סובל התובע, וקובעת האם הוא זכאי לקצבאות כגון קצבת נכות כללית, קצבת נכות נפגעי עבודה, קצבאות סיעוד או קצבת שירותים מיוחדים.
כמו כן, הוועדה קובעת את אחוזי הנכות או אובדן כושר ההשתכרות שיקבעו את גובה הקצבה שתשולם לתובע מדי חודש. לפיכך, תוצאת הוועדה היא בעלת משמעות רבה עבור התובע, שכן היא קובעת האם הוא יקבל סיוע כספי מהמוסד לביטוח לאומי ובאיזו מידה. בכל המובנים הללו ובמובנים נוספים, החלטות הוועדה משפיעות באופן ישיר על איכות חייו של התובע ויכולתו להתקיים בכבוד.
באילו מקרים החלטת הוועדה הרפואית יכולה להתקבל ללא נוכחות התובע?
ישנם מספר מקרים שבהם החלטת ועדה רפואית ביטוח לאומי יכולה להתקבל ללא נוכחות התובע:
- כשהתובע חותם על טופס ויתור – פירושו שהתובע מוותר על זכותו להופיע בפני הוועדה הרפואית ומסכים שההחלטה תתקבל ללא נוכחותו.
- כאשר מדובר בתיק חוזר – כלומר תיק שכבר נדון בעבר בנוכחות התובע. במקרה כזה, הוועדה יכולה לקבל החלטה נוספת ללא נוכחות התובע.
- במקרים חריגים שבהם אין באפשרות התובע להופיע בפני הוועדה מסיבות רפואיות (למשל אשפוז בבית חולים). במקרה כזה ניתן לקיים דיון בהחלטה ללא נוכחותו, בכפוף לאישור מיוחד.
- כאשר התובע לא מגיע לדיון על אף שזומן כדין – זאת במידה ולא הודיע מראש על בעיה להתייצב במועד ולא ביקש לדחות את הדיון. במקרה זה הוועדה רשאית לקיים דיון בהחלטה ללא נוכחות התובע.
אלה הם עיקרי המקרים שבהם ניתן לקיים דיון בהחלטת ועדה רפואית בלי שהתובע יהיה נוכח. אולם יש לציין כי ברוב המקרים נוכחות התובע חשובה על מנת להציג את עמדתו בפני הוועדה.
מהו פרוטוקול ועדה רפואית ביטוח לאומי ומה חשיבותו?
פרוטוקול הוועדה הרפואית בביטוח לאומי הוא סיכום בכתב של הדיון שהתקיים בפני הוועדה הרפואית. הפרוטוקול כולל את עיקרי הדברים שנאמרו במהלך הדיון בנוגע למקרה הרפואי של התובע, לרבות:
- פרטים על המסמכים הרפואיים שהוצגו בפני הוועדה
- עיקרי הדברים שנאמרו על ידי התובע ועורך דינו
- חוות דעת של המומחים הרפואיים של הוועדה
- שאלות שנשאלו ותשובות שניתנו
- עמדת הוועדה הרפואית וההחלטה שהתקבלה
חשיבות הפרוטוקול נובעת מתפקידיו הבאים:
- פרוטוקול הוועדה מתעד באופן רשמי את מהלך הדיון ותוכנו
- הפרוטוקול משמש כראיה להחלטה שהתקבלה ולנימוקיה
- הפרוטוקול שומר על זכויות התובע, שכן ניתן לערער על ההחלטה בהתבסס על הפרוטוקול
- הוא יכול לשמש לבחינה מחודשת של המקרה בערכאות גבוהות יותר
מכל הסיבות הללו, לפרוטוקול הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי, יש חשיבות מכרעת בתיעוד הליך הדיון וההחלטה של הוועדה. בנוסף, חשוב לדעת שלאחרונה, כל הוועדות הרפואיות מוקלטות באישור המבוטח ועורך דינו, ככל שהוא מיוצג, והוא יכול לבקש את הקלטת הדיון בוועדה, במידה והוא סבור שפרוטוקול הועדה אינו תואם את מה שהיה בפועל בוועדה.
האם ניתן להגיש ערר על החלטת ועדה רפואית ביטוח לאומי ובאילו נושאים?
ניתן להגיש ערר על החלטות הוועדה הרפואית בביטוח לאומי במגוון נושאים הקשורים לזכאות לקצבאות ולשיעורי נכות או אובדן כושר השתכרות. הערר מוגש לוועדת עררים לענייני נכות של המוסד לביטוח לאומי. ניתן לערער הן על דחיית תביעת נכות או זכאות לקצבה, והן על שיעור נמוך מדי של אחוזי נכות שנקבעו לתובע.
למידע נוסף אודות ערעור על החלטת ביטוח לאומי, לחצו כאן >>>
מה חלון הזמנים להגשת ערעור על החלטות הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי?
במקרה של תביעה לנכות נפגעי עבודה, עם קבלת החלטת הוועדה הרפואית, יש למבוטח 30 ימים כדי להגיש את הערר עליה, במידת הצורך. במהלך 60 הימים שלאחר קבלת ההחלטה, ניתן להוסיף ולפרט את הנימוקים והטענות של התובע, התומכות בכתב הערר שהגיש.
במקרה של נכות כללית, עם קבלת החלטת הוועדה הרפואית, יש למבוטח 60 ימים כדי להגיש את הערר. הגשת הערר מקנה לתובע אפשרות לערער על החלטת הוועדה ולנסות לשפר את תנאי הזכאות שלו. הוועדה לעררים תדון מחדש בחומר הרפואי ובטענות המבוטח, ורשאית להחליט על שינוי ההחלטה המקורית של הוועדה הרפואית הראשונה.
זומנתם להופעה בפני ועדה רפואית ביטוח לאומי? הטיפים הבאים יעזרו לכם
הכנו לכם כמה טיפים שימושיים להופעה בפני ועדה רפואית בביטוח לאומי:
- הופיעו בזמן – ודאו שאתם מגיעים בזמן לדיון, שכן איחור עלול להתפרש בצורה שלילית.
- הכינו מסמכים רפואיים עדכניים – צרפו מסמכים רפואיים רלוונטיים ועדכניים כגון סיכומי ביקור אצל רופאים, חוות דעת רפואיות, תוצאות בדיקות וכד'.
- תארו את מצבכם העדכני בתמצית – אל תשכחו שיש לכם מס' דקות בודדות לתאר את הבעיות הרפואיות מהן אתם סובלים. ספרו לוועדה כיצד מצבכם הבריאותי משפיע על תפקודכם היומיומי כעת. תנו דוגמאות קונקרטיות ופרטו את מצבכם.
- הקשיבו לשאלות הוועדה – ענו בצורה ברורה ועניינית לכל השאלות שמפנים אליכם חברי הוועדה.
- בקשו הבהרות במידת הצורך – אם משהו לא ברור לכם, הביעו זאת ובקשו שיסבירו או יפרטו בנושא.
- דייקו בתשובות – דייקו מאוד בכל המידע והפרטים שאתם מספקים לוועדה.
- שמרו על קור רוח – ענו באופן מכובד, גם אם הוועדה מעלה טענות קשות או מציגה עמדה לא אוהדת לכאורה.
- רצוי מאוד להגיע לוועדה מלווה בעזרת עורך דין מקצועי ובקיא בנושא הביטוח הלאומי.
מתי מומלץ לפנות לסיוע משפטי של עורך דין ביטוח לאומי בהקשר לוועדה הרפואית?
מומלץ להיעזר בעורך דין לתביעות ביטוח לאומי כבר בשלב שלפני הגשת תביעה לביטוח הלאומי, שכן עורך דין מיומן ומקצועי בתחום ידע לבחון את סיכויי התביעה כבר בתחילה, יידע לכוון את המבוטח על מנת למקסם את סיכויי התביעה, ידע לבחון את הליקויים הרפואיים ולכלול את כולם בתביעה ועוד.
אם כבר ניגשתם לבדכם לועדה רפואית והתביעה נדחתה, מומלץ לפנות לעורך דין לתביעות ביטוח לאומי כדי לשקול הגשת ערר מנומק, על מנת לנסות ולשנות את ההחלטה. גם במקרים בהם קיימות מחלוקות בין המומחים הרפואיים או שאלות כבדות משקל בפרשנות הנתונים הרפואיים שלכם. במצב זה, ייצוג משפטי יכול לסייע בהצגת מצב התובע באופן ברור ועקבי יותר.
בנוסף, כאשר מדובר בתיקים סבוכים עם נסיבות חריגות, אזי עורך דין מנוסה יכול למקד נכון את טיעוני המבוטח ולמקסם א סיכויי הצלחתו בתביעה.
ועדה רפואית ביטוח לאומי – הדרך הנכונה להיערך
ועדות רפואיות בביטוח לאומי הן בעלות השפעה מכרעת על זכויות התובעים ואיכות חייהם. על כן, חשוב להיערך לקראתן בצורה מיטבית על ידי איסוף מסמכים רפואיים עדכניים, הכנה יסודית לשאלות הוועדה ושמירה על קור רוח במהלך הדיון. במקרים מורכבים או כאשר הוחלט על דחיית התביעה, כדאי לשקול פנייה לייעוץ וייצוג משפטי מקצועי על ידי עורך דין ביטוח לאומי, כפי שמציע משרד עו"ד חדיד הלד. הכוונה משפטית מקצועית עשויה לסייע רבות בניסוח ערר מנומק ובשיפור סיכויי הזכייה שלכם בקצבאות מהביטוח הלאומי.
