טופס בל' 7101 כתב ויתור סודיות רפואית נפגעי עבודה להורדה

טופס בל' 7101 הוא נספח רשמי לטופס בל' 211, שנועד לשמש את המוסד לביטוח לאומי במסגרת תביעה לדמי פגיעה בגין פגיעה בעבודה. מטרתו היא לאפשר למוסד לקבל מידע רפואי מלא ועדכני על מצבו של התובע ישירות מהמוסדות הרפואיים המטפלים בו לצורך בחינת זכאותו לגמלה.

החתימה על טופס זה מחייבת לצורך טיפול בתביעה, ומהווה תנאי לשם המשך בירור התיק מול הביטוח הלאומי.

מתי נדרש טופס בל' 7101?

• בעת הגשת תביעה לדמי פגיעה בעקבות תאונת עבודה או מחלת מקצוע (טופס בל' 211).
• בכל מקרה שבו המוסד לביטוח לאומי נדרש לקבל מידע רפואי מהמרפאות, בתי החולים או רופאים מטפלים.
• לצורך קיצור תהליכים והעברת מידע רפואי מהירה וישירה, ללא צורך במעורבות נוספת מצד התובע.

מי אחראי למלא את הטופס?

• התובע עצמו – נדרש למלא את פרטיו האישיים, לחתום ולציין את תאריך הפגיעה.
• אין צורך במילוי על ידי גורם רפואי או המוסד לביטוח לאומי – מדובר בטופס הצהרתי בלבד.

מבנה הטופס ותוכנו

1. פרטים אישיים – שם פרטי, שם משפחה, מספר תעודת זהות או דרכון.
2. תאריך הפגיעה – לציון מועד האירוע המזכה.
3. חברות בקופת חולים – בחירה מתוך הקופות: כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית, או קופה אחרת.
4. הצהרת ויתור סודיות רפואית – אישור להעברת מידע רפואי מהמוסדות הרפואיים לביטוח הלאומי.
5. חתימת המבוטח – בצירוף תאריך, לצורך אישור ההצהרה.

שלבי השימוש בטופס

1. התובע ממלא את פרטיו האישיים המלאים.
2. חותם על ההצהרה ומציין את התאריך.
3. מצרף את הטופס לטופס בל' 211 בעת הגשת התביעה.
4. הביטוח הלאומי פונה לגופים הרפואיים לצורך קבלת מידע.

חשיבות מילוי הטופס בצורה נכונה

• ללא טופס זה, הביטוח הלאומי לא יוכל לקבל מידע רפואי ישירות, מה שעשוי לעכב את הטיפול בתביעה ואף להביא לדחייתה.
• חשוב להקפיד על פרטים מדויקים ועדכניים – מספר זהות, תאריך פגיעה, קופת חולים לצורך הצלבת המידע.
• חתימה חסרה או טופס חלקי יובילו להחזרת הבקשה להשלמה.

חלקי הטופס – טבלה מסכמת

קשר להליך מול ביטוח לאומי

טופס בל' 7101 הוא חלק בלתי נפרד מהליך הגשת תביעה לדמי פגיעה. הוא מאפשר לביטוח הלאומי לקבל מידע ישיר על הפגיעה, הטיפול, והמצב הרפואי של התובע לצורך קבלת החלטה מקצועית ומבוססת. בלעדיו, ביטוח לאומי ייאלץ להמתין למסמכים שיוגשו באופן עצמאי דבר העלול לעכב או לפגוע בזכאות.

אנחנו כאן בשבילכם

במשרדנו, חדיד-הלד, אנו מוודאות שכל מסמך בתביעה מוגש בדיוק לפי הדרישות של הביטוח הלאומי כולל טופסי הצהרה ונספחים קריטיים כמו בל' 7101.

אנו נעשה את המקסימום שהתיק יטופל במהירות ובלי טעויות מיותרות.