ילד הנמצא במצב סיעודי ( הנזקק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות ) לרוב מזכה את הוריו בקצבת ילד נכה ובנקודות זיכוי במס הכנסה וכן לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח הסיעודי וזאת במקרה שישנה פוליסת סיעוד. במאמר הבא נרחיב על הנושא ונסביר באילו מקרים כדאי לתבוע את הביטוח בגין גמלה סיעודית לילד.
מה מכסה ביטוח סיעודי לילדים ?
הכיסוי של ביטוח סיעודי לילדים מתחיל רק מגיל שלוש וכל מקרה סיעודי על רקע ליקוי רפואי או מחלה שהתפרצו קודם לגיל זה אינן מכוסות בפוליסה האחידה של קופות החולים. הכיסוי שניתן לילד בפוליסה זו במצב סיעודי, הוא תגמול בסך 5,500 ₪ לילד המטופל בבית ושל 10,000 לילד המאושפז במוסד סיעודי. תשלום הגמלה החודשית נמשך חמש שנים מעת ההכרה במצב הסיעודי של הילד. החל מתאריך 01/01/2024 חל שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי בביטוח סיעודי למקרי ביטוח החלים החל ממועד זה ובמסגרת השינוי, הופחת גובה תגמולי הביטוח לסך של 4,500 ש"ח והחריג בגין מצב קודם עלה מגיל שלוש לגיל חמש.
תביעת ביטוח סיעודי לילדים ומבחן תלות
ההגדרה מהו מצב סיעודי של הילד, זהה להגדרה של מצב זה אצל מבוגר. מצב סיעודי מוגדר כחוסר יכולת לבצע חלק מהותי מפעולות היום היום הבסיסיות. אי יכולת לבצע 3 פעולות מתוך ה-6 במבחן התלות, מזכה בפיצוי החודשי הקצוב בפוליסה. הפעולות הנמדדות במבחן התלות לאחר הגשת תביעת ביטוח סיעודי לילדים כוללות: יכולת לקום ולשכב, יכולת להתלבש ולהתפשט, רחצה, אכילה עצמאית, שליטה על הסוגרים ויכולת ניידות.
ביטוח סיעודי לילדים – את מי תובעים?
כאמור, ישנם כמה כיוונים שכדאי לשקול ולבחון כדי למקסם את התגמול עבור קצבת ילד סיעודי, חשוב להכיר את הגופים העיקריים שכדאי לתבוע במקרים אלו:
פוליסות קופ"ח ופוליסות פרטיות שנרכשו בעבר
לא מעט ילדים מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים, חלקם צורפו באופן אוטומטי מגיל לידה וחלקם בטופס הצטרפות ( קיים פטור מדמי ביטוח עד לגיל 18 ).
בנוסף, אמנם חברות הביטוח אינן משווקות פוליסות קופ"ח ופוליסות ביטוח פרטיות לילדים כבעבר. אך מי שרכש פוליסה משפחתית בעבר יכול עדיין להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים על בסיס הפוליסה הקיימת. חשוב להבין שיש הבדל בעת הגשת תביעת ביטוח סיעודי לילדים בין סוגי הביטוח. בעוד תנאי הפוליסה של קופות החולים הינן לפי התנאים של הקופה מול חברת הביטוח המבטחת, בפוליסות הפרטיות היה ניתן לבצע התאמות אישיות בפוליסה. קראו עוד על תביעות ביטוח.
תביעה לביטוח לאומי בגין ילד סיעודי
כפי שציינו, ביטוח לאומי מספק גמלת סיעוד רק למבוגרים סיעודיים. עם זאת ילד במצב סיעודי עשוי להיות זכאי לגמלת ילד נכה מהביטוח הלאומי. גובה הקצבה תלוי במצבו של הילד כפי שזו נקבעת על ידי הוועדה רפואית. קצבת הנכות ושיעורה ניתנים בהתאם בהתאם לליקוי של הילד, לטיפולים הרפואיים להם הוא זקוק, לרמת התלות שלו ולמידת ההשגחה לה הוא נזקק.
על החלטת הוועדה הרפואית ניתן לערער אל וועדת עררים במוסד לביטוח לאומי. על החלטת ועדת הערר ניתן לערער לבית הדין האזורי לעבודה.
קצבת ניידות
ילד במצב סיעודי עשוי לזכות את הוריו גם בגמלת ניידות עבורו, הנקבעת על ידי משרד הבריאות ומושלמת על ידי המוסד לביטוח לאומי. קצבת ניידות לבעלי רכב כוללת השתתפות בהוצאות שימוש ברכב. ניתן לקבל קצבת ניידות גם כאשר משפחת הילד הסיעודי אינה מחזיקה ברכב לשם מימון הוצאות ניידות. משפחתו של הילד הסיעודי, עשויה להיות זכאית גם להלוואה עומדת למימון חלקי של המיסים החלים על הרכב. ניתן לקבל מענק לרכישת רכב מותאם עבור הילד אשר יאפשר להכניס לתוכו את הילד בישיבה בכיסא גלגלים.
ביטוח סיעודי לילדים – ליווי משפטי למיצוי זכויות
אם אתם מתמודדים עם ילד סיעודי כדאי שתכירו את משרדנו, עו"ד חדיד – הלד. משרדנו הוא הכתובת עבורכם למיצוי זכויות מול קופת חולים, ביטוח לאומי וחברות הביטוח. אנו יודעות כמה קשה ומורכב המצב של טיפול בילד סיעודי וכמה הדבר יכול להיות קשה לכל בני המשפחה. אנו מנוסות בליווי תביעת ביטוח סיעודי לילדים ומלוות כל מקרה בצורה מקצועית ורגישה.
