קצבת סיעוד ועזרה בבית מביטוח לאומי – כך תממשו את זכויותיכם

בני הגיל השלישי ובמקרים מסוימים גם אנשים המתמודדים עם מצבים רפואיים מורכבים, נזקקים לעיתים לעזרה בפעולות היומיום על מנת לנהל אורח חיים מכובד ובטוח. במדינת ישראל, המוסד לביטוח לאומי מציע סיוע ייעודי עבור אוכלוסיות אלה ומאפשר להם להגיש תביעה עבור קצבת סיעוד חודשית. פונים אלינו לקוחות רבים בנושא והחלטנו לשתף אתכם במידע החשוב – מי זכאי לקצבת סיעוד, מהו תהליך הגשת הבקשה, אילו שירותים היא כוללת, ומהן האפשרויות במקרה של דחייה.

מהי קצבת סיעוד?

נתחיל במושג קצבת סיעוד. קצבת סיעוד היא קצבה המיועדת לסייע לאנשים מבוגרים או כאלה במצב רפואי סיעודי הזקוקים לעזרה בביצוע משימות יומיומיות פשוטות כגון אכילה, התלבשות, קימה מהמיטה ועוד.

מטרת הקצבה היא להקל על החולה באמצעות מתן סיוע משני סוגים:

• סיוע כלכלי – קצבה חודשית שמטרה רכישת ציוד עזר כגון חיתולי ספיגה, כיסא גלגלים, תרופות ועוד.
• סיוע מעשי – סיוע הניתן באמצעות שירות לחולה באמצעות מטפל אישי בבית, טיפול במרכז יום לקשיש או שירותים חיוניים אחרים.

ניתן לקרוא עוד על הנושא באתר של ביטוח לאומי.

מי זכאי לקבלת קצבת סיעוד מביטוח לאומי?

קצבת סיעוד ניתנת לאזרחים תושבי ישראל העומדים בתנאי הסף הבאים:

1. גיל – ניתן להגיש תביעה החל מגיש פרישה העומד כיום על גיל 67 לגברים וגיל 62 לנשים.
2. מבחן תלות – במבחן זה נבדקת מידת התלות של האדם באחרים לביצוע פעולות יום-יומיות, כמו רחצה, לבוש, ניידות, אכילה ושליטה על הסוגרים. מבחן זה נערך בביתו של התובע על ידי נציג הביטוח הלאומי או עובדת סוציאלית. במהלך המבחן התובע מקבל ניקוד על כל פעולה שהוא עושה, ככל שניקוד נמוך יותר, כך הזכאות לקצבת הסיעוד תהיה גבוהה יותר.
3. מבחן הכנסות – על מנת להגיש תביעת סיעוד בביטוח הלאומי יש לעמוד במבחן ההכנסות הכוללות את סך כל ההכנסות שלו מעבודה, קצבאות, השקעות, הכנסות מחו"ל ועוד. המבחן נערך בצורה שונה בהתאם למצבו המשפחתי של התובע.

תהליך הגשת הבקשה לקצבת סיעוד

טרם הגשת הבקשה לקצבת סיעוד, יש לוודא כי כל תנאי הסף מתקיימים כפי שתוארו לעיל. לאחר שהוכח כי התובע אכן עומד בהם, תביעתו מועברת אל וועדה רפואית שבוחנת את המקרה.

במידת הצורך ובהתאם לדרישה יתכן שאותו חולה סיעודי יתבקש להתייצב בפני הוועדה לצורך אימות נתונים ו/או בדיקה פיזית.

בהתאם לתוצאות הבדיקה, יחליט חברי הוועדה מהו שיעור הנכות שהם מעניקים לתובע ובהתאם יקבעו את גובה קצבה הסיעוד ואת שירותי העזר שינתנו לו בבית, במידת הצורך.

איזה מסמכים כדאי לצרף לתביעת סיעוד?

לכתב התביעה (שניתן להוריד מאתר הביטוח הלאומי) יש להוסיף את המסמכים הבאים:

• העתק מהתיק הרפואי כשהוא חתום על ידי רופא או אחות. אין צורך להדפיס את כל ההיסטוריה הרפואית, לשם הגשת התביעה מספיק להדפיס את 3 החודשים האחרונים.
• אישור הכנסות של התובע ובן או בת הזוג במידה וישנם. במידה והתובע כבר מקבל קצבה מהביטוח הלאומי או שמשולמת לו רנטה מגרמניה בגין רדיפות הנאצים, אין צורך לכלול אותן בסך ההכנסות.
• מסמך המעיד על מצבו הקוגניטיבי של התובע. המסמך ניתן על ידי רופא גריאטרי או רופא פסיכו-גריאטורי.
• ייפוי כוח חתום המאשר לעורך דין סיעוד לייצג את התובע מול ביטוח לאומי.
• במידה והתובע גר מחוץ לבית, בבית אבות או במוסד סיעודי, עליו להביא אישור ממקום מגוריו.
• כתב ויתור על סודיות.

מה בודק מבחןADL ?

בעזרת מבחן ADL, מעריכים נציגי הביטוח הלאומי את יכולותיו הפיזיות והקוגניטיביות של התובע. המבחן נעשה בביתו של התובע והוא מתייחס ל – 6 פעולות יומיומיות פשוטות:

1. ניידות – האם התובע עובד מחדר לחדר בצורה עצמאית או שהוא זקוק לתמיכה?
2. רחצה– האם התובע מתקלח לבד או זקוק לעזרה?
3. התלבשות – האם התובע מתלבש בעצמו ופושט את הבגדים לבד?
4. קימה עצמאית מהמיטה – האם התובע זקוק לעזרה בעת קימה ושכיבה במיטה?
5. אכילה ושתייה – האם התובע צריך שיאכילו אותו או שיחזיקו לו את הכוס בזמן שהוא שותה?
6. שליטה על הסוגרים – האם התובע זקוק לחיתולים? האם יש בריחת שתן?

איך מחולק הניקוד במבחן ADL?

כל פעולה מ- 6 הפעולות שהזכרנו לעיל מחולקת ל – 3 רמות, קל בינוני וגבוה ( קל אינו זקוק לעזרה, גבוה זקוק לעזרה ). עבור כל רמה ניתן ניקוד בין 0 ל – 8 נקודות. תובעים שצברו בין 2.5 נקודות ל -6.5 נקודות יקבלו קצבה חלקית, ואילו תובעים שצברו יותר מ – 6.5 נקודות יהיו זכאים לקצבה מלאה.

תביעת סיעוד שהתקבלה – הטבות

קצבת הסיעוד יכולה להינתן בשני אופנים:

• קצבת סיעוד חודשית – קצבה המשולמת לחשבון הבנק של התובע. גובה הקצבה נקבע בהתאם לסך הנקודות שצבר התובע במהלך מבחן ADL.
• שירותים נוספים – לאחר אישור הקצבה יכול התובע לקבל את כל הכסף או להמיר חלק ממנו לשעות טיפול אישיות ( על ידי עובד זר או עובד ישראלי) או להמיר חלק ממנו לשירותים אישיים כגון לחצן מצוקה, שירותי כביסה, חיתולים סופגים וביקור במרכז יום לקשיש.

קצבת סיעוד נדחתה – מה עושים?

גם אם בקשתכם לקצבת סיעוד נדחתה, אל תאמרו נואש! ניתן להגיש ערר בפני הוועדה המייעצת תוך 60 ימים מיום קבלת ההודעה על הדחייה. בכתב הערעור יש להתייחס לנושאים הבאים:

• תיאור הסיבות שהובילו להגשת הערעור ( במידה ויש מסמכים חדשים המעידים על המצב הבריאותי מומלץ לצרפם )
• נוכחות בפני הוועדה – על התובע לציין האם הוא רוצה להיות נוכח בערעור או שהוא יהיה מיוצג על ידי אדם אחר

הוועדה המייעצת מתכנסת בסניפי הביטוח הלאומי בחיפה, רמלה ובאר שבע, כאשר כל סניף מעניק שירות לערים וליישובים מסביבו.

הצלחות המשרד בגין סיעוד

לאחרונה, ייצגנו אישה קשישה אשר מצבה הבריאותי התדרדר והיא נזקקה לסיוע במרבית הפעולות היומיות. מיד עם קבלת הייצוג, דאגנו לאסוף את כל המסמכים הרפואיים והגשנו תביעה לחברת הביטוח לקבלת קצבת סיעוד.

בסופו של דבר, הוחלט לקבל את התביעה.

הקשישה זכתה בקצבה חודשית בסך 6325 ₪.

לקריאה מלאה 

מיצוי זכויות בעזרת עו"ד חדיד-הלד

משרדנו חדיד-הלד, מתמחה בתחום הביטוח הלאומי, מסייע ללקוחות לעבור את התהליך בצורה מקצועית ומדויקת. מתוך ניסיוננו, רבים מגלים כי תהליך הבקשה מורכב ומלא פרטים קטנים שעלולים לעכב את מימוש הזכאות.

איך נוכל לעזור?

• בדיקת מסמכים מקדימה: אנו מוודאות שכל המסמכים הוגשו כנדרש.
• הכנה למבחן התלות: אנו מדריכות אתכם כיצד להיערך לפגישה עם הבוחן.
• ייצוג משפטי: במקרים של דחיית הבקשה, נגיש ערר וניקח את המאבק המשפטי על עצמנו.

נסיים, קצבת סיעוד מביטוח לאומי היא משאב חשוב לקשישים ולאנשים במצבים רפואיים מורכבים הזקוקים לעזרה תפקודית. תהליך קבלת הקצבה כולל בחינה מדוקדקת של תלות האדם בעזרת מבחן ADL ומבחן הכנסות, ולמרות שזהו תהליך מורכב, הוא קריטי לשמירה על איכות החיים של הזקוקים לעזרה יומיומית. לפרטים נוספים על תביעת סיעוד בביטוח לאומי,

צרו איתנו קשר 077-804-3590, אנחנו גם בוואטסאפ.