נפצעתם בעבודה וכושר ההשתכרות שלכם ירד בלפחות 25%? מה עדיף לתבוע את חברת הביטוח הפנסיוני בגין פנסיית נכות או לתבוע את ביטוח המנהלים בגין אובדן כושר עבודה? כמובן שאין תשובה חד משמעית ויש לבדוק כל מקרה לגופו ולבחון פנסיית נכות מול אובדן כושר עבודה. כדי לעזור לכם להגיע אל ההחלטה הנכונה עבורכם, כתבנו את המאמר הבא המרחיב על שני הנושאים ועושה סדר בדברים.
מה זה אובדן כושר עבודה?
אדם הרוכש ביטוח "אובדן כושר עבודה" למעשה מבטיח לעצמו שיקבל תגמול כספי ( מהחברה המבטחת ) במקרה של פגיעה חלקית או מלאה הקשורה במקום עבודתו או בעיסוקו שהובילה לירידה בכושר ההשתכרות שלו, או במקרה שהנפגע חלה המחלה שכתוצאה ממנה איבד את כושרו לעבוד.
מטרת התגמול הכספי בגין אובדן כושר עבודה היא כמובן לאפשר לאותו מבוטח לשמור על אותה רמת חיים ( או דומה לה ) ולכלכל את בני משפחתו כפי שהיה טרום אירוע החבלה.
בעבר ניתן היה לרכוש פוליסת ביטוח נפרדת עבור אובדן כושר עבודה, אך כיום ניתן לרכוש רכיב ביטוחי זה רק כחלק מפוליסת ביטוח פנסיוני ( המשולמת על ידי העובד בלבד ) או כחלק מפוליסת ביטוח מנהלים ( המשולמת על ידי המעסיק והעובד יחד).
את אובדן כושר העבודה ניתן לחלק ל – 2 סוגים:
- אובדן כושר עבודה מלא – מצבו הבריאותי של המבוטח אינו מאפשר לו לעבוד כלל, לא בעיסוקו טרום הפגיעה ולא בכל עיסוק אחר. הפגיעה בכושר ההשתכרות של המבוטח יכולה להיות זמנית או צמיתה ובשיעור של 75% ומעלה. לדוגמא, אדם שאיבד את שתי ידיו בתאונת דרכים.
- אובדן כושר עבודה חלקי – מצבו הבריאותי של המבוטח מאפשר לו לעבוד באופן חלקי מבחינת היקף המשרה. יתכן והוא לא יוכל לחזור לעיסוקו טרום הפגיעה, אך יוכל לעסוק בתחומי עיסוק אחרים. הפגיעה בכושר ההשתכרות של המבוטח תהיה בשיעור הנע בין 25% ו – 74%. לדוגמא, אדם שעבד כנהג מונית ושבר את רגלו יהיה זכאי לאובדן כושר עבודה חלקי עד להחלמת הרגל.
תביעת אובדן כושר עבודה דרך ביטוח מנהלים
ביטוח מנהלים הינו שם לחוזה הנערך בין המבוטח ובין חברת הביטוח. במסגרת החוזה ( המהווה פוליסת ביטוח לכל עניין ודבר) גם המבוטח וגם המעסיק מפרישים בכל חודש סכום כסף קבוע ממשכורתו של המבוטח על מנת שיוכל לפדות את הכספים בעתיד.
ניתן לפדות ביטוח מנהלים בשני מקרים:
- כאשר המבוטח הגיע לגיל פרישה ואז ביטוח המנהלים מעניק לו קצבה חודשית קבועה.
- כאשר המבוטח נפטר ואז ביטוח המנהלים מעניק לשאריו פיצוי כספי חד פעמי על פי תנאי הפוליסה.
ניתן להרחיב את ביטוח המנהלים ולרכוש גם ביטוח אובדן כושר עבודה שיעניק קצבה חודשית קבועה במידה והמבוטח נפגע וכושר ההשתכרות שלו ירד. כך במידה והמבוטח נפגע במהלך עבודתו ואין לו יכולת לפרנס את משפחתו כבעבר, הוא יכול להגיש תביעת אובדן כושר עבודה נגד ביטוח המנהלים.
לתביעה בגין אובדן כושר עבודה נגד ביטוח מנהלים (בדומה לכתב תביעה נגד משרד הביטחון) יש לצרף:
- טופס תביעה מטעם חברת הביטוח ( ניתן למצוא אותו באתר החברה ).
- מסמכים רפואיים המעידים על הפגיעה הפיזית ועל הירידה בכושר ההשתכרות, סיכומי מחלה ואשפוזים, חוות דעת רפואית ממומחה ועוד.
- מסמכים כלליים כגון מסמך ויתור סודיות רפואית, אישורים עבודה מהמעסיק ( טופס 106 או 12 תלושי משכורת מהשנה שחלפה ליום האירוע ), טפסים מביטוח לאומי במידה והוגשה תביעת נכות ועוד.
טופס התביעה והמסמכים המצורפים מוגשים אל חברת הביטוח והיא בודקת את המסמכים ומחליטה מה יהיה גובה התגמול שיוענק למבוטח.
במידה והתביעה נידחת מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות נגד חברות כאלה ולבדוק האם קיימת עילה לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט.
תביעת אובדן כושר עבודה דרך קרן פנסיה
גם בקרן הפנסיה ישנו רכיב ביטוחי של אובדן כושר עבודה, אלא שקוראים לו פנסיית נכות. על מנת להגיש תביעה בגין פנסיית נכון יש לאסוף מסמכים רפואיים ומסמכים תומכים במצבו של העמית ( כפי שפירטנו לעיל ), לצרפם אל כתב התביעה ולהעביר לידי החברה המנהלת את קרן הפנסיה.
מהם התנאים לתביעת פנסיית נכות?
על מנת להגיש כתב תביעה לחברה המנהלת את קרן הפנסיה, צריכים להתקיים 3 תנאים:
- התובע הוא עמית ( שכיר או עצמאי ) בקרן הפנסיה.
- העמית איבד את כושר העבודה בשיעור של 25% לפחות.
- העמית אינו יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה דומה התואמת את כישוריו והשכלתו במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים.
פנסיית הנכות תשולם לעמית רק אחרי שרופא הקרן קבע כי אכן חלה ירידה בכושר ההשתכרות שלו.
ערעור על דחיית פנסיית נכות
במידה והתביעה נדחתה על ידי החברה המנהלת את קרן הפנסיה, ניתן להגיש ערעור בהתאם לתקנון ונהלי החברה. ההחלטה שתתקבל בערעור תהיה החלטה סופית. במידה והערעור נדחה שוב מסיבות שאינן רפואיות אלא בשאלות משפטיות, קיימת אפשרות להגיש ערעור נוסף לבית הדין האזורי לעבודה.
מה יהיה גובה הפיצוי?
בין אם תרצו לתבוע בגין אובדן כושר עבודה דרך הביטוח מנהלים או בגין פנסיית נכות דרך קרן הפנסיה, חשוב שתדעו כי קיימת מגבלת תגמול כספי בסך 75% משכרו של המבוטח. מטרת ההגבלה היא לעודד את המבוטח לחזור אל עבודתו ולא להסתמך על התגמול לאורך זמן.
אז מה עדיף – פנסיית נכות או אובדן כושר עבודה?
התשובה שלנו היא שיש לבחון כל מקרה לגופו לפני הגשת התביעה. במידה ויש למבוטח גם ביטוח מנהלים וגם קרן פנסיה מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות מסוג זה. עורך בעל ניסיון בהכנת כתבי תביעה ידע להכין את המסמכים הנלווים לכתב התביעה, להפנות את המבוטח אל מומחה בתחום על מנת להמציא חוות דעת רפואית התומכת במצבו ובמקרה הצורך גם לייצג את המבוטח עצמו בפני הוועדות הרפואיות הבוחנות את מסמכי התביעה.
למה לבחור בעורכות הדין חדיד הלד?
עורכות הדין רחל חדיד ועינב הלד, הינן עורכות דין ותיקות ובעלת ניסיון רב של כשני עשורים בתביעות אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות. הן בקיאות בניסוח כתבי תביעה וייצוג תובעים מול חברות הביטוח וקרנות הפנסיה ולאורך כל הדרך הן יעניקו לכם יחס אישי וליווי צמוד.
