הגשת תביעה לפנסיית נכות היא פתרון יעיל עבור עובדים המאבדים את כושר העבודה שלהם בשל מחלה או תאונה. בדומה להגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי, עומדת בפני המבוטחים האפשרות להגיש תביעה לחברת הביטוח בגין פנסיית נכות ( ובתנאי שרכשו רכיב של אובדן כושר עבודה ). אך מה עושים כאשר חברת הפנסיה דוחה את התביעה? מגישים ערעור ומקבלים את מה שמגיע לכם. במאמר זה נרחיב על שלבי הערעור ונסביר מהי הדרך הנכונה לפעול במצבים אלה.
מתי מגישים תביעה לפנסיית נכות?
עמית, כלומר האדם שרכש פוליסה בחברת הביטוח, יכול להגיש תביעה לחברת הביטוח ולתבוע קצבת פנסיה חודשית ( הנקראת גם קצבת פנסיה נכות ) במידה והתקיימו 4 התנאים הבאים:
- במשך השנים הוא הפקיד כספים בצורה רציפה לפוליסת הביטוח וצבר ותק מינימלי למשיכת הכספים.
- הפוליסה שלו הכוללת רכיב הנקרא אובדן כושר עבודה.
- כושר ההשתכרות שלו ירד ב – 25% לפחות.
- הירידה ביכולת להשתכר נמשכת מעל 90 ימים רצופים.
איך מגישים תביעה לחברת הביטוח?
הגשת תביעה בגין פנסיית נכות דומה במהותה להגשת תביעה למוסד לביטוח הלאומי. על העמית לאסוף את המסמכים הבאים:
- תיעוד של כל הטיפולים, הבדיקות, האבחונים, התוצאות והתרופות להן נזקק העמית לאחר הפגיעה ועד יום הגשת התביעה.
- צירוף חוות דעת רפואית מרופא מומחה המעיד על מצבו הרפואי של העמית.
- מסמכים מטעם הביטוח הלאומי המעידים על ירידה בכושר ההשתכרות.
את המסמכים האלה יש להגיש בצירוף כתב תביעה למשרדי חברת הביטוח ולחכות לזימון להתייצב בפני הוועדה הרפואית.
חשוב לדעת! לפני הגשת מסמכי הערעור מומלץ להתייעץ עם עורך דין בעל ניסיון וידע בהגשת תביעות מסוג זה. עורך דין כזה ידע להעריך את סיכויי הערעור להתקבל.
הוועדה הרפואית של חברת הביטוח
בדומה לחברי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, גם חברי הוועדה של חברת הביטוח הם רופאים תעסוקתיים, רופאים מקצועיים בתחום הליקוי הבריאותי ונציג של חברת הביטוח.
הם בוחנים את כתב התביעה ואת המסמכים המצורפים ויתכן שאף יבקשו מהעמית לעבוד בדיקה פיזית. בסוף הוועדה, הנמשכת כשעה, תתקבל ההחלטה האם לקבל את התביעה או לדחות אותה.
3 סיבות נפוצות לדחיית תביעה לפנסיית נכות
חברות הפנסיה נוהגות לדחות תביעות לפנסיית נכות מסיבות שונות. הנפוצות שבהן הן:
- מסמכים חסרים – במקרה כזה, נציג חברת הביטוח מבקש מהעמית להמציא את המסמכים החסרים וכך למעשה מעכב את הערעור ואת תשלום הפנסיה.
- חומרת המצב הבריאותי של העמית – בתביעות רבות נציג חברת הביטוח טוען כי מצבו הרפואי של העמית אינו חמור כפי שעולה מהמסמכים ולכן טוען שהעמית לא עומד בקריטריונים המזכים בפנסיית נכות.
- אי עמידה בתנאי הפוליסה – רוב העמיתים שרוכשים פוליסת ביטוח חותמים עליה ולא קוראים את האותיות הקטנות. אותיות אלה חשובות מאוד שכן הן מתארות מהן תנאי הסף שיש לעמוד בהם על מנת לקבל את הכסף. התנאי הנפוץ ביותר לדחיית פנסיית נכות הוא הגשת בקשה למשיכת הכספים לפני שנצטבר מספיק ותק לקופה. כך למשל עמית יבקש למשוך פנסיית נכות לאחר 12 חודשים, אך על פי תנאי הפוליסה ניתן למשוך אותם רק לאחר 30 חודשי ותק בקופה.
איך מגישים ערעור לחברת הביטוח?
עמיתים שיקבלו מכתב דחייה מחברת הביטוח לרוב יוכלו לדעת מהי סיבת הדחייה אך לא את הנימוקים שלה וכך העמית עומד מול מפח נפש. מצד אחד הוא צריך את הכסף על מנת להתקיים, מצד שני לא ברור לו למה התביעה נדחתה.
במקרים מסוג זה ימליץ עורך דין תביעות ביטוח להגיש ערעור על התביעה. אל כתב התביעה יש לצרף כתב ערעור שיפרט בצורה רחבה ככל הניתן את הטענות והנימוקים לכך שדחיית התביעה אינה מוצדקת. עוד מומלץ לצרף לכתב הערעור מסמכים רפואיים עדכניים התומכים בטענותיו של העמית.
מה לעשות אם הערעור נדחה?
במידה וגם הערעור נדחה, עומדת בפני העמית קיימת אפשרות והיא לפנות אל בית הדין האזורי לעבודה. את כתב התביעה לבית הדין האזורי יש להגיש תוך 45 יום מהחלטת הדחייה הסופית של חברת הפנסיה. בבית הדין, ניתן להעלות טענות נוספות ולצרף ראיות חדשות שלא הוצגו קודם לכן.
למה כדאי להיוועץ עם עורך דין ביטוחים?
תהליך הערעור מול חברת הביטוח לאחר דחיית פנסיית נכות עלול להיות תהליך מורכב המצריך הבנה מעמיקה של חוקים ונהלים.
היוועצות עם עורך דין בעל ניסיון וידע בהגשת תביעות פנסיה ונכות תוכל לסייע רבות בהגשת הערעור. הוא יידע כיצד לנסח את כתב הערעור בצורה מקצועית, להתמודד עם טענות חברת הפנסיה, להגדיל את הסיכויים להצלחה בערעור וכך למנוע מפח נפש ואכזבה בדחייה נוספת של התביעה.
|
טיפ זהב! חשוב לשמור על כל מסמך רפואי, כל קבלה על תרופות או ציוד רפואי וסיכומי ביקור או אשפוזים. כל פרט קטן במסמכים האלה מעיד על מצבו הרפואי של העמית ועל אתגרים איתם הוא מתמודד מדי יום. אנחנו אף פעם לא יודעים איזה מסמך יהיה זה שיהפוך את כף המאזניים לטובתו של העמית. לכן, ככל שמצרפים לכתב הערעור יותר מסמכים הממחישים את ההשפעה של הליקוי הרפואי על חייו של העמית, כך מגדילים את הסיכוי לאשר התביעה לקבלת פנסיית נכות. |
למה לבחור בנו?
כעורכות דין ותיקות ובעלת ניסיון רב של כשני עשורים בתביעות פנסיית נכות מול חברות הביטוח לאומי צברנו ניסיון רב בהתמודדות עם בירוקרטיה והבנת נקודות התורפה והחוזק של כל תביעה ותביעה. בעזרת ידע מקצועי שרכשנו עם השנים, תוך מתן יחס אישי וליווי צמוד, אנחנו מסייעות לעמיתים רבים לנסח כתבי תביעה, לעמוד מול ועדות רפואיות ולמצות את מירב הזכויות שלהם.
לפרטים נוספים על שירותי המשרד צרו קשר 077-804-3590.
משרד עורכי דין ביטוח לאומי
חדיד - הלד
- תביעות ביטוח לאומי
- תביעות ביטוח
- אובדן כושר עבודה
- תביעות סיעוד
- תביעות נזקי גוף
