פציאליס (Facial Palsy) המוכר גם בשם שיתוק בל הוא שיתוק או חולשה של עצב הפנים, עצב מס' 7. השיתוק הזה גורם לפגיעה או לקיפאון בתנועתיות של שרירי הפנים באחד מצדי הפנים. הסיבות להופעת פציאליס יכולות להיות מגוונות, כולל זיהומים ויראליים (כגון נגיף ההרפס או לחץ נפשי מתמשך), מחלות אוטואימוניות, חבלות ראש, אירועים מוחיים ועוד. במאמר זה נסביר כיצד אנשים שחלו בפציאליס יכולים להגיש תביעה לביטוח הלאומי ולקבל קצבה חודשית שתעזור להם להתמודד עם המצב. 

האם פציאליס מזכה בקצבה מביטוח לאומי?

מבוטחים בעלי שיתוק פציאליס עשויים להיות זכאים להטבות מביטוח לאומי, אך הדבר תלוי בחומרת הפגיעה ביכולת התפקודית שלהם. ביטוח לאומי בוחן את השפעת הפציאליס על היכולת לבצע פעולות יומיומיות, לעבוד ולהתנהל באופן עצמאי ובהתאם לכך, מחליט האם המבוטח זכאי או לא זכאי לקבל קצבת נכות כללית. 

פציאליס וקצבת נכות כללית

מבוטח שסובל משיתוק פציאליס ומתקשה בתפקוד היומיומי או בעבודה יהיה זכאי לקצבת נכות כללית ובתנאי שעמד ב – 4 התנאים הבאים: 

1. גיל המבוטח עולה על 18 שנים, אך הוא עדיין לא הגיע לגיל פרישה. 
2. הכנסתו של המבוטח כשכיר או כעצמאי נמוכה מ -7,990  ₪ במשך 90 ימי רצופים ב – 15 החודשים שקדמו להגשת התביעה.
3. חברי הוועדה הרפואית מטעם הביטוח הלאומי קבע למבוטח נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או בשיעור של 40% לפחות (אם יש לו נכות רפואית בשיעור של  בגין ליקוי רפואי אחר). 
4. חברי הוועדה הרפואית קבעו כי המבוטח אינו יכול לעבוד וכושר ההשתכרות שלו ירד ב -50% לפחות, ונקבעה לו אחת מדרגת אי כושר הבאות: 60%, 65%, 74% או 100%.

מה צריך כדי להגיש תביעה לביטוח הלאומי בגלל פציאליס?

על מנת להגיש תביעה בגין פציאליס יש צורך במספר מסמכים חשובים:

1. איסוף מסמכים רפואיים –  יש לצרף לכתב התביעה את כל המסמכים הרפואיים המעידים על אבחון וטיפול בליקוי הרפואי. בין המסמכים שעורך דין ביטוח לאומי ימליץ לצרף לכתב התביעה אפשר למצוא חוות דעת רפואית מרופא מומחה כגון נוירולוג, רופא אף-אוזן-גרון או פלסטיקאי אשר תפרט את חומרת הפגיעה, המגבלות וההשפעה של השיתוק על התפקוד היומיומי.
2. במקרה של אובדן כושר עבודה, יש להוסיף אישורים ממקום העבודה או המלצות של רופא תעסוקתי.
3. תלושי שכר – יש לצרף לכתב התביעה 6 תלושי שכר אחרונים שקדמו ליום בו התפרץ השיתוק. 
4. ייפוי כוח למבוטח – במידה והמבוטח בוחר להיות מיוצג על ידי עורך דין ביטוח לאומי או אדם אחר עליו לצרף לכתב התביעה ייפוי כוח חתום. 

לאחר הגשת המסמכים (באתר הביטוח הלאומי או בסניף הקרוב לביתו של המבוטח), יקבל המבוטח זימון להתייצב בפני הוועדה הרפואית. פרק הזמן הממוצע להמתנה לוועדה רפואית נע בין 30 ימים ל – 90 ימים, תלוי בחומרת המקרה. 

מה קורה במהלך הוועדה הרפואית?

חברי הוועדה הרפואית יבדקו את המסמכים שצורפו לכתב התביעה, ישמעו את טענותיו של המבוטח או של עורך הדין שמצייג אותו ויחליטו האם הם רוצים לבצע בדיקה פיזית במקום או שיש צורך בבדיקות נוספות (אשר כמובן ידחו את החלטה הוועדה עד שתתכנס בשנית). 

משך הוועדה הוא כשעה ובמהלך נקבעים מספר דברים:

• שיעור הנכות – כמה אחוזי נכות יינתנו למבוטח בגין מצבו הבריאותי
• משך הנכות – נכות זמנית או נכות קבועה
• דרגת אי כושר השתכרות – מידת החומרה של הפגיעה ביכולתו של המבוטח להשתכר

לאחר כ – 30 ימים מהתכנסות הוועדה, ישלח בדואר רשום אל ביתו של המבוטח מכתב ובו הסבר על החלטת הוועדה. במידה והוועדה החליטה לקבל את התביעה, יצוין במכתב מהו גובה קצבת הנכות שתשולם בכל חודש למבוטח. 

אך אם הוועדה הרפואית החליטה לדחות את התביעה, המבוטח לא יקבל את הקצבה כלל. במקרה כזה עומדת בפניו האפשרות להגיש כתב ערעור ולהתייצב בפני וועדה רפואית עליונה הנקראת הוועדה המחוזית.

קצבת נכות כללית – כמה משלמים בכל חודש?

סכום קצבת הנכות החודשית ישולם בהתאם לדרגת אי-הכושר שנקבעה למבוטח :

• מבוטח שהוכר עם דרגה מלאה (100% או 75%), יקבל קצבה חודשית מלאה בסך 4,556 ₪.
• מבוטח שהוכר עם דרגה חלקית בשיעור 74%, יקבל קצבה חודשית חלקית בסך  3,106 ₪.
• מבוטח שהוכר עם דרגה חלקית בשיעור 65%, יקבל קצבה חודשית חלקית בסך  2,800 ₪.
• מבוטח שהוכר עם דרגה חלקית בשיעור 60%, יקבל קצבה חודשית חלקית בסך  2,629 ₪.

טיפ זהב

ההתייצבות מול הוועדה הרפואית היא מעמד מלחיץ ומרגש. מבוטחים רבים נוטים להמעיט או לא לספר את כל האמת על מצבם הרפואי כי הם נרגשים או מתביישים, אך בעשותם כך הם מגדילים את הסיכוי שתביעתם תידחה.

ככל שמדברים מול חברי הוועדה הרפואית ברהיטות ובהירות, כך גדלים הסיכויים לקבל קצבת נכות כללית גבוהה יותר. אם יש מבוטחים שלא יודעים איך לייצג את עצמם, הם יכולים להיעזר בעורך דין ביטוח לאומי שידבר בשמם. 

למה אנחנו?

כעורכות דין וותיקות בעלות ניסיון רב של כשני עשורים, צברנו ידע חשוב בייצוג מבוטחים המגישים תביעה למוסד לביטוח לאומי. יש לנו את הכלים לנסח כתבי תביעה ולהגיש כתבי ערעור בגין תביעות שנדחו ולהעניק לכם לאורך כל הדרך יחס אישי ואדיב. 

אם יש לכם שאלה לגבי מימוש זכויות רפואיות בגין פציאליס, אנחנו מזמינות אתכם ליצור קשר עם משרדנו בטלפון 077-804-3590.

משרד עורכי דין ביטוח לאומי
חדיד - הלד

פציאליס ביטוח לאומי

• תביעות ביטוח לאומי
• תביעות ביטוח
• אובדן כושר עבודה
• תביעות סיעוד
• תביעות נזקי גוף

לייעוץ חייגו:

077-804-3590