רכישת פוליסת ביטוח נעשית בהתאמה אישית לכל מבוטח ולכל לקוח בהתאם למצבו הבריאותי. טרם רכישת הפוליסה מבקשת חברת הביטוח למלא שאלון רפואי הנקרא כחלק מתהליך הנקרא חיתום רפואי. היות ולתהליך השפעה מכרעת במקרים של תביעה, בחרנו להרחיב על הנושא ולהסביר על חשיבות מילוי השאלון בכנות רבה.
מהו חיתום רפואי?
חיתום רפואי הוא תהליך הנמשך מספר חודשים במהלכו חברות ביטוח מעריכות את רמת הסיכון של מבוטח פוטנציאלי על פי המצב הרפואי שלו. זהו חלק חשוב בתהליך הגיוס לביטוחי בריאות, ביטוחי חיים, או ביטוחי נכות.
מטרתו של החיתום הרפואי היא לקבוע את תנאי הפוליסה ואת התוספות, ההתאמות, הסייגים, התנאים וההגבלות שיחולו על המבוטח לאור בעיות רפואיות עליהן הצהיר בשאלון.
5 שלבים בתהליך חיתום רפואי
תהליך החיתום הרפואי נמשך מספר חודשים במהלכים נדרש החולה לאסוף מידע ומסמכים על מצבו הרפואי בעבר ובהווה. כמובן שמומלץ למלא את השאלון בעזרת עורך דין נזיקין המתמחה בתביעות נזקי הגוף. הוא ידע להדריך ולכוון במילוי השאלון.
לרוב ישנם 5 שלבים בתהליך חיתום רפואי:
הגשת הבקשה לחברת הביטוח
זהו למעשה יצירת הקשר הראשוני בין החולה ובין חברת הביטוח. הבקשה מאוד כללית ולרוב היא כוללת פרטים אישיים וחשיפת מידע רפואי ראשוני בסיסי.
איסוף מידע רפואי
לאחר קבלת הבקשה, חברת הביטוח תבקש מהחולה למלא טפסים המעידים על היסטוריה רפואית תוצאות בדיקות רפואיות, תרופות קבועות ( בעבר ובהווה ) ונתונים ממקורות רפואיים כגון רופאים ובתי חולים.
הערכת מצבו הבריאותי של החולה על ידי חברת הביטוח
אנשי חיתום או רופאים המתמחים בתחום הערכת סיכונים ביטוחיים יערכו את המידע הרפואי עליו דיווח החולה. הם מחפשים סימנים של מחלות כרוניות, היסטוריה של ניתוחים, שימוש בתרופות, וגורמים אחרים שיכולים להשפיע על בריאות המבוטח.
קביעת תנאי הפוליסה
לאחר ההערכה המצב הבריאותי (בהווה ובעתיד), חברת הביטוח תקבע את התנאים לפוליסה. זה יכול לכלול פרמיות גבוהות יותר, החרגות לכיסויים מסוימים, או הגבלות אחרות.
קבלת החלטה
לאחר בחינת המסמכים הרפואיים ושכלולם עם נתונים סטטיסטיים על האוכלוסייה כולה, על הסיכוי להחמרה במצב הרפואי ועל הסיכוי למוות, מגיעה חברת הביטוח להחלטה האם לבטח את החולה או לא. כמובן שהיא יכולה גם להחליט שהיא לא מבטחת את החולה, כי הוא מהווה עבורה סיכון גדול מדי. מה שאומר שהחולה, יצטרך לפנות את חברת ביטוח אחרת ושם להתחיל מחדש בתהליך חיתום רפואי.
איזו פוליסה מציעה חברת הביטוח אחרי חיתום רפואי?
במידה שתהליך החיתום הרפואי הושלם בהצלחה, חברת הביטוח תציג לחולה פוליסת ביטוח מותאמת אישית והוא יכול לבחור האם לרכוש או לא לרכוש את הפוליסה שהוצעה לו. לרוב חברת הביטוח מציעה את אחת מהאפשרויות הבאות:
- פוליסה בעלות רגילה – פוליסה זו למעשה אומרת כי המצב הרפואי עליו דיווח החולה במהלך החיתום הרפואי דומה למידע הסטטיסטי על האוכלוסייה והמחלה. עלות הפרמיה תהיה זהה לאנשים שאינם חולים (פרמיה רגילה) והיא נקראת "תעריף או מחיר הספר".
- פוליסה בעלות גבוה מעלות ממחיר הספר – במקרים אלה מאמינה חברת הביטוח כי ביטוח החולה כרוך בסיכון מוגבר ולכן יהיה תשלום נוסף על מחיר הספר.
- פוליסה עם החרגה – זוהי פוליסה שתעניק כיסוי ביטוחי לחלק מהמצבים הבריאותיים עליהם הצהיר החולה בעת מילוי הטפסים.
איך חברת הביטוח משתמשת בחיתום רפואי?
כפי שהסברנו קודם, חברת הביטוח נעזרת בתהליך החיתום הרפואי על מנת לקבוע בכמה כסף למכור את הפוליסה לחולה. לדוגמה, חולה סכרת שאובחן לפני חצי שנה וכיום מטופל באמצעות דיאטה בלבד, ישלם עבור הפוליסה שלו פחות לעומת חולה סכרת שאובחן לפני 10 שנים וכיום הוא קטוע רגל בגלל המחלה.
אך מלבד הבדיקה הרפואית לפני רכישת הפוליסה נעזרת חברת הביטוח בחיתום הרפואי כאשר החולה מגיש תביעה. כשהיא בוחנת את מסמכי התביעה, היא משווה בין המצב הבריאותי כפי שדווח והוצג בתהליך החיתום ובין המצב הבריאותי לאור מקרה הביטוח.
במקרים בהם היא רואה כי לא חלה חריגה מתנאי הפוליסה, היא תאשר את התביעה ותשלם לחולה בהתאם לתנאים. מצד שני, אם היא תראה כי המצב הנוכחי אינו תואם את המצב הבריאותי בעת הדיווח, היא יכולה לדחות את התביעה.
אי גילוי או דיווח חלקי או השמטה בתום לב בתהליך החיתום הרפואי, הם חלק מהסיבות הנפוצות בגינן נדחות מדי יום תביעות רבות נגד חברת הביטוח.
האם ניתן לערער על דחיית תביעה בגלל חיתום רפואי?
במקרים רבים של דחיית ביטוחים, יכול המבוטח להיעזר ב"חוק חוזה הביטוח" המבטיח כי המערכת הביטוחית מתנהלת בצורה הוגנת ומאוזנת. החוק יוצר מסגרת משפטית המגינה על המבוטחים ומסדירה את יחסי הכוחות בין חברות הביטוח למבוטחים. החוק מסייע למנוע התנהלות לא הוגנת מצד חברות הביטוח ומעניק למבוטחים את הכלים להגן על זכויותיהם, כך שאם חברת ביטוח דחתה את התביעה, ניתן לערער עליה.
אפשרות אחת לערעור היא להגיש ערר על ידי פנייה לחתם רפואי פרטי. החתם הרפואי יבחן את מסמכי החיתום הרפואי וימליץ על תשלום חלקי של כספי הפוליסה.
אפשרות נוספת היא לפנות אל עורך דין נזיקין אשר יעזור בניסוח כתב הערר מול חברת הביטוח ויהפוך את החלטתה, כך שהמבוטח יקבל את הכספים המגיעים לו.
אגב, אחד מסעיפי "חוק חוזה הביטוח" קובע כי ניתן ליישב סכסוכים בין חברות הביטוח למבוטחים מחוץ לכתלי בית המשפט באמצעות תהליכי בוררות או גישור. במקרים רבים בוחרות חברות הביטוח להגיע לפשרה ולהימנע מבזבוז זמן יקר בהתדיינות ארוכה בבית המשפט.
למה אנחנו?
עורכות הדין רחל חדד ועינב הלד, הינן עורכות דין וותיקות ובעלות ניסיון רב של כשני עשורים בייצוג נגד חברות הביטוח שדחו תביעות עקב בעיה כזו או אחרת בתהליך החיתום הרפואי.
הן בקיאות בניסוח כתבי תביעה, ייצוג תובעים, איתור רופאים מומחים וניהלו בהצלחה תיקים רבים לשביעות רצונם המלאה של התובעים.
בנוסף, לעורכות הדין חדד הלד יש את הידע המקצועי והניסיון להשיב לטענותיהן של חברות הביטוח בניסיונן לא לשלם למבוטחים.
לאורך כל הדרך יעניקו לכם עורכות הדין רחל חדד ועינב הלד יחס אישי וליווי מקצועי צמוד שיעניק לכם שקט ושלווה.
משרד עורכי דין ביטוח לאומי
חדיד - הלד
- תביעות ביטוח לאומי
- תביעות ביטוח
- אובדן כושר עבודה
- תביעות סיעוד
- תביעות נזקי גוף
